Dica do autor: Em paciente com diabetes tipo 2 e presença de proteinúria, o foco não é só reduzir a pressão arterial, mas também proteger o rim. O pulo do gato é escolher uma droga com efeito antiproteinúrico comprovado: inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA) diminuem a pressão intraglomerular, reduzem excreção de proteínas na urina e retardam a progressão da doença renal crônica. Além disso, esses fármacos trazem benefício cardiovascular em diabéticos hipertensos. Fique ligado: ao iniciar IECA, é essencial monitorar creatinina e potássio em 7–14 dias — espera-se um aumento leve da creatinina (<30%) que é aceitável; aumentos maiores ou hipercalemia exigem ajuste. Se houver intolerância (tosse, angioedema) ou contraindicação (gestação, estenose bilateral das artérias renais), os bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) são a alternativa. Diuréticos de alça têm indicação clara quando há sobrecarga volêmica ou TFG muito baixa; tiazídicos são úteis no controle pressórico em geral, mas sozinhos não têm o mesmo efeito protetor renal que os IECA em proteinúria ativa. Bloqueadores de canal de cálcio mantêm papel no tratamento, especialmente como complemento ou quando IECA/BRA são contraindicados, porém não são a primeira escolha para reduzir proteinúria.

Alternativa A: INCORRETA. Diuréticos de alça (furosemida, bumetanida) são potentes para controlar sobrecarga volêmica e edema, indicados principalmente em insuficiência cardíaca ou doença renal avançada com TFG baixa. Não são a primeira opção para tratamento inicial em hipertenso estágio 1 com diabetes e proteinúria, pois não têm efeito antiproteinúrico específico nem proteção renal comparável aos inibidores do sistema renina-angiotensina.

Alternativa B: INCORRETA. Combinar diurético tiazídico com betabloqueador pode reduzir a pressão arterial, mas não é a estratégia preferencial quando há proteinúria. Tiazídicos têm papel na terapia antihipertensiva, porém não oferecem a proteção renal que os IECAs têm. Betabloqueadores não são a primeira escolha isolada em diabéticos com proteinúria, sendo reservados para indicações específicas (por exemplo, coronariopatia, arritmias, insuficiência cardíaca). Além disso, essa combinação não aborda diretamente a redução da proteinúria.

Alternativa C: CORRETA. Inibidor da enzima conversora de angiotensina é a escolha preferencial inicial. IECAs reduzem pressão intraglomerular e proteinúria, retardando a progressão da nefropatia diabética, além de oferecer benefício cardiovascular. Iniciar com dose adequada e titular conforme necessidade, sempre monitorando creatinina e potássio nas primeiras semanas. Em caso de intolerância (principalmente tosse ou angioedema) ou contraindicação (como gravidez), troque por um BRA.

Alternativa D: INCORRETA. Diurético de alça mais antagonista dos canais de cálcio não é a combinação de escolha inicial para paciente com proteinúria. Como dito, diuréticos de alça são para sobrecarga volêmica/TFG baixa; antagonistas de canal de cálcio (dihidropiridínicos) controlam pressão, mas não reduzem proteinúria tão bem quanto IECAs. Essa dupla pode ser útil em situações específicas, mas não é a primeira linha para proteger rins em diabético proteinúrico.

Alternativa E: INCORRETA. Antagonistas dos canais de cálcio isoladamente ajudam no controle pressórico e são especialmente úteis em determinados perfis (idosos, afrodescendentes), mas não são preferidos quando há proteinúria ativa. Eles não têm o mesmo efeito antiproteinúrico e nefroprotetor que os IECAs/BRA, portanto não são a melhor escolha inicial neste caso.

Resposta: Alternativa C