Dica do autor: Em um paciente HBsAg positivo, o surgimento de lesões focais no fígado associadas a aumento significativo da alfafetoproteína (AFP) deve acender um alerta para carcinoma hepatocelular (CHC). A AFP é um marcador tumoral útil quando muito elevada (valores >200–400 ng/mL aumentam bastante a probabilidade de CHC), embora não seja absolutamente sensível nem específico. A ultrassonografia é uma ferramenta de rastreio e detecção de nódulos, mas tem limitações para caracterizar vascularização e padrão de realce: o pulo do gato na prática é usar exames de imagem dinâmicos (tomografia ou ressonância com contraste) para demonstrar o padrão típico de realce arterial e washout venoso, o que muitas vezes dispensa biópsia. No entanto, quando a imagem é inespecífica (ex.: apenas nódulos hipoecóicos no US), ou quando há dúvida com metástase ou lesões benignas, a biópsia percutânea pode ser necessária para diagnóstico histológico, lembrando os riscos (sangramento, seeding tumoral) e as precauções técnicas. No fim das contas, diante de HBsAg positivo, AFP muito elevada e lesões focais no fígado, o diagnóstico mais provável é CHC e a confirmação histológica é a conduta indicada quando a imagem não é conclusiva ou para guiar tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatite aguda normalmente cursa com alteração difusa das enzimas hepáticas (ALT/AST elevadas de forma mais pronunciada), sintomas sistêmicos e sem formação de nódulos focalizados no fígado. Além disso, AFP costuma não alcançar níveis tão altos como 625 ng/mL apenas por hepatite aguda. A presença de imagens nodulares hipoecóicas e AFP muito elevada em portador de HBsAg não combinam com a conduta de apenas repouso até normalização.

Alternativa B: INCORRETA. Esquistossomose mansônica causa fibrose periportal e sinais de hipertensão porta, não costuma provocar nódulos hipoecóicos múltiplos nem elevação marcante da AFP. Vacinar contra hepatite B em paciente já HBsAg positivo também é inapropriado: vacinar é prevenção, não tratamento nem diagnóstico; e sorologia de controle após 6 meses não resolve a presença de massa hepática com AFP muito alta.

Alternativa C: CORRETA. A combinação de sorologia positiva para hepatite B, imagens nodulares hepáticas e AFP elevada aponta fortemente para carcinoma hepatocelular. Embora o padrão-ouro diagnóstico possa incluir imagem dinâmica (TC/RM com contraste) que demonstre realce arterial e washout, quando a imagem é insuficiente para fechar o diagnóstico ou houver necessidade de confirmação histológica para planejamento terapêutico, a biópsia hepática é indicada. Portanto, no contexto apresentado, a conduta correta é confirmar por biópsia, tomando cuidado com riscos e técnica adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Tumores metastáticos são uma hipótese quando há lesões hepáticas múltiplas, mas raramente cursam com elevação isolada e marcante de AFP; além disso, a positividade para HBsAg e o perfil sugerem primariedade hepática. A biópsia poderia distinguir metástase de CHC, porém, considerando o conjunto sorologia + AFP + lesões hepáticas, CHC é mais provável.

Alternativa E: INCORRETA. Fígado policístico apresenta cistos anecóicos, com paredes finas e conteúdo anecogênico à ultrassonografia, sem elevação da AFP ou relação com HBsAg. Além disso, o acompanhamento com US/TC sem investigar mais a fundo não é adequado diante de AFP muito elevada e imagens sugestivas de lesão sólida.

Resposta: Alternativa C