Dica do autor: Fístula enterocutânea é um desfecho clínico que depende da interação entre o órgão comprometido, o leito local e o estado geral do paciente. O fechamento espontâneo vai ser dificultado por tudo que prejudica a vascularização, a formação de tecido de granulação e permite persistência do trajeto fistuloso — pense em endarterite, fibrose, infecção, obstrução distal, corpo estranho, neoplasia ativa e epitelização do trajeto. O débito da fístula também importa: fístulas de alto débito perdem muito conteúdo, levando a desnutrição, eletrolitícos e infecção, reduzindo a chance de cicatrização. Entre fatores sistêmicos, quimioterapia tem efeito reversível e temporal na cicatrização; radioterapia, por outro lado, causa dano crônico: microangiopatia, fibrose e diminuição permanente da capacidade regenerativa do tecido irradiado — aí está o pulo do gato. Na prática, uma fístula que surge em tecido previamente irradiado tem muito menos chance de fechar por conta própria e costuma exigir abordagem cirúrgica planejada, quando possível, após otimização do paciente.

Alternativa A: CORRETA. Radioterapia promove lesão crônica do tecido: endarterite obliterante, fibrose e má vascularização local. Esses efeitos persistem por anos e comprometem a inflamação e a fase proliferativa da cicatrização, tornando improvável o fechamento espontâneo de uma fístula que drena através de tecido irradiado.

Alternativa B: INCORRETA. Quimioterapia prejudica cicatrização enquanto em uso ativo por suprimir proliferação celular e resposta imune, mas esse efeito costuma ser reversível após suspensão. Em contraste com a radioterapia, a quimioterapia não provoca a mesma lesão vascular crônica e fibrose local de longa duração.

Alternativa C: INCORRETA. Cirurgia recente pode favorecer a formação de fístula, mas não é, por si só, o fator que mais impede o fechamento espontâneo. Na prática, tempo cirúrgico curto pode associar-se a inflamação aguda, mas os tecidos operados podem cicatrizar se não houver radioterapia, obstrução distal, infecção ou neoplasia ativa.

Alternativa D: INCORRETA. Antecedente de neoplasia aumenta a suspeita de fístula por tumor ou por tratamento prévio; se a fístula for secundária a tumor ativo invadindo alças ou pele, a chance de cura espontânea é baixa. Porém, um antecedente remoto de neoplasia sem doença ativa não tem efeito tão direto quanto a lesão tecidual crônica causada pela radioterapia.

Alternativa E: INCORRETA. Débito é importante: fístulas de alto débito (tipicamente >200–500 mL/dia) têm muito menor chance de fechar espontaneamente. Um débito de ~150 mL/dia é considerado baixo a moderado e, isoladamente, não é o fator que mais dificulta fechamento quando comparado ao dano tecidual crônico provocado pela radioterapia.

Resposta: Alternativa A