Dica do autor: Dismenorreia secundária é aquela dor menstrual que aparece depois de um período de ciclos normais e tende a estar associada a uma patologia pélvica identificável. O pulo do gato para bater o olho é lembrar que, em mulheres em idade reprodutiva com dor cíclica progressiva, a endometriose é a causa mais frequente. Na endometriose há tecido endometrial ectópico com resposta cíclica aos hormônios, inflamação local, liberação de prostaglandinas e formação de aderências e nódulos que amplificam a dor. O quadro costuma ser caracterizado por dismenorreia progressiva, dor pélvica crônica e muitas vezes dor à relação sexual (dispareunia) e dificuldade para engravidar. O exame físico pode ser normal ou mostrar sensibilidade anexial, nódulos no fundo de saco de Douglas ou retroversão uterina fixa. A imagem inicial é a ultrassonografia transvaginal, especialmente para endometriomas; a ressonância é útil em casos complexos; o diagnóstico definitivo continua sendo a visualização e biópsia por laparoscopia. Tratamento vai do analgésico e anti-inflamatório à terapêutica hormonal (contraceptivo combinado, progestágenos, análogos de GnRH), com cirurgia para dor refratária ou desejo reprodutivo não atendido. No fim das contas, na mulher jovem com dismenorreia secundária progressiva, pensar primeiro em endometriose antes de partir para causas menos comuns.

Alternativa A: INCORRETA. Doença inflamatória pélvica (DIP) pode causar dor pélvica crônica e piora da dor menstrual, principalmente se houver sequelas como aderências tubárias. Porém, a apresentação clássica da DIP é relacionada a infecção ascendente (dor abdominal aguda/subaguda, febre, corrimento) e, apesar de ser causa de dor pélvica, não é a causa mais frequente de dismenorreia secundária em mulheres em idade reprodutiva.

Alternativa B: INCORRETA. Estenose cervical provoca dismenorreia por retenção menstrual e pressão intrauterina; é mais típica após procedimentos cervicais (conização, curetagem, traumatismos) ou em pré-púbere com obstrução. Trata-se de uma causa reconhecida, mas rara como primeira hipótese na mulher de 30 anos sem história de procedimentos cervicais prévios — ou seja, não é a causa mais frequente.

Alternativa C: INCORRETA. Mioma submucoso pode causar dor e, sobretudo, sangramento uterino anormal. Miomas intramurais ou submucosos maiores podem provocar cólicas, mas, estatisticamente e clinicamente, mioma não é a causa mais comum de dismenorreia secundária na população em idade reprodutiva; além disso, a queixa predominante costuma ser sangramento menstrual abundante, e não dismenorreia progressiva isolada.

Alternativa D: CORRETA. Endometriose é a principal causa de dismenorreia secundária em mulheres em idade reprodutiva. A dor é tipicamente cíclica e progressiva, associada a lesões ectópicas que geram inflamação, sensitização e aderências. Clínico, imagiológico e, quando necessário, laparoscópico confirmam o diagnóstico; o manejo clínico-hormonal e/ou cirúrgico visa controlar a dor e preservar a fertilidade.

Alternativa E: INCORRETA. Pólipos uterinos geralmente cursam com sangramento uterino anormal e raramente com dismenorreia significativa. São causas menos prováveis de dor menstrual isolada e não figuram como principal etiologia de dismenorreia secundária.

Resposta: Alternativa D