Dica do autor: Quando a suspeita é de hipertensão arterial secundária, o pulo do gato é reconhecer sinais e padrões que fogem ao curso habitual da hipertensão essencial. Dois sinais saltam aos olhos: resistência ao tratamento (pressão persistentemente elevada mesmo com 3 classes de anti-hipertensivos, incluindo diurético, ou controle apenas com 4 ou mais fármacos) e achados eletrolíticos ou sintomas característicos que apontam para uma causa específica. Hipocalemia espontânea sem uso de diuréticos sinaliza hiperaldosteronismo primário; episódios paroxísticos com palpitações, cefaleia e sudorese sugerem feocromocitoma; ronco e sonolência diurna chamam atenção para síndrome da apneia obstrutiva do sono, causa tratável e frequentemente associada à hipertensão resistente. Exames iniciais direcionados (relação aldosterona/renina, avaliação de catecolaminas, estudo do sono, investigação de dano renal e imagem) orientam a confirmação etiológica e o tratamento etiológico, que pode reverter ou melhorar substancialmente o controle pressórico.

Alternativa A: INCORRETA. HAS estágio 3 com proteinúria e hematúria pode sugerir doença renal parenquimatosa como causa secundária — afinal, nefropatias geram hipertensão. Porém, proteinúria/hematúria isoladas não são os achados mais clássicos que disparam a investigação de HAS secundária no contexto ambulatorial; além disso, hematúria aponta mais para glomerulopatias ou uropatias e nem sempre acompanha hipertensão resistente típica. A alternativa também omite a noção de resistência terapêutica (definida de forma mais precisa) e não inclui sinais mais específicos como hipocalemia espontânea ou quadro sugestivo de apneia. Portanto, não é a melhor resposta no conjunto de achados que mais claramente sugerem HAS secundária.

Alternativa B: INCORRETA. Hipocalemia e ronco são achados que podem levantar suspeita de causas secundárias (hipocalemia espontânea remete a hiperaldosteronismo; ronco, à apneia obstrutiva do sono). No entanto, a expressão “crises hipertensivas sintomáticas” é vaga e não especifica sinais clássicos de feocromocitoma (palpitações + cefaleia + sudorese). Além disso, falta a informação sobre hipertensão resistente ou início precoce/gravidade que tipicamente orienta a investigação. Por isso, embora contenha elementos sugestivos, a alternativa não reúne o conjunto mais claro e completo de bandeiras vermelhas.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa traz o trio que mais acende o alerta: hipertensão estágio 3 resistente (indicador forte para buscar causa secundária), hipocalemia espontânea (sinal clássico de hiperaldosteronismo primário quando não explicada por diurético) e sintomas de apneia do sono (ronco pesado, sonolência diurna, pausas respiratórias), que é causa reconhecida de hipertensão resistente. A combinação indica causas tratáveis e distintas (aldosteronismo e SAOS) que justificam investigação dirigida — razão aldosterona/renina, avaliação do sono e imagem/adrenalectomia se confirmada lesão funcional — e explica por que essa alternativa é a mais apropriada.

Alternativa D: INCORRETA. HAS estágio 3 resistente com precordialgia e hipocalemia mistura um sinal útil (hipocalemia) com um sintoma pouco específico para etiologias secundárias. Precordialgia (dor torácica) aponta mais para doença isquêmica ou outras causas cardiológicas e não é um marcador clássico de hipertensão secundária. Sem o contexto de palpitações paroxísticas, sudorese, cefaleia (feocromocitoma) ou sinais mais específicos renais/endócrinos, essa alternativa não é a melhor escolha.

Alternativa E: INCORRETA. HAS estágio 3 resistente com palpitações em crises e ronco inclui elementos plausíveis: palpitações paroxísticas lembram feocromocitoma e ronco sugere apneia do sono. Contudo, palpitações isoladas sem a tríade clássica (palpitação, cefaleia, sudorese) e sem menção a hipocalemia espontânea ou outro achado laboratorial específico deixa a alternativa menos robusta que a C. A combinação descrita pode sugerir causas, mas é menos direta e menos típica que o conjunto indicado na alternativa C.

Resposta: Alternativa C