Dica do autor: Acidose metabólica é caracterizada pela redução do bicarbonato plasmático e queda do pH arterial, resultante de aumento na produção ou acúmulo de ácidos (ou perda de bases). Na prática clínica, o pulo do gato é separar acidose metabólica de alto gap aniónico (quando há acumulação de ácidos não medidos: cetoacidose, acidose láctica, insuficiência renal avançada, intoxicações) da acidose metabólica de gap normal ou hiperclorêmica (perda de bicarbonato, ex: diarreia; ou retenção de cloro). O raciocínio inclui calcular o ânion gap (Na+ − [Cl− + HCO3−]) e usar o delta gap para investigar patologias mistas. Ferramentas úteis: gasometria arterial, eletrólitos séricos, ânion gap e, quando dúvida entre perda intestinal de HCO3− e insuficiência tubular renal, o GAP urinário de ânions/urina e pH urinário ajudam a diferenciar. Em resumo: causas típicas de acidose metabólica são perda de bicarbonato (diarreia, fístulas) e acumulação/retenção de ácidos (insuficiência renal, cetoacidose, acidose láctica, intoxicações).

Alternativa A: INCORRETA. Uso abusivo de antiácidos costuma causar alcalose metabólica, não acidose. Antiácidos contendo bicarbonato de sódio ou carbonatos neutralizam ácido gástrico e, em excesso, elevam o bicarbonato sérico e o pH. Exceção: preparações contendo magnésio/alumínio em pacientes com insuficiência renal podem causar outros distúrbios, mas, em si, o abuso típico leva à alcalose.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência respiratória crônica provoca retenção de CO2 e, portanto, acidose respiratória. O rim compensa aumentando HCO3−, gerando uma alcalinização renal compensatória ao longo do tempo — não é uma causa primária de acidose metabólica. Atenção: pacientes podem ter distúrbio misto (ex.: insuficiência respiratória + choque séptico com acidose metabólica), mas a insuficiência respiratória crônica isolada não causa acidose metabólica.

Alternativa C: INCORRETA. Vômitos incoercíveis levam à perda de ácido gástrico (HCl) e consequente aumento do bicarbonato sérico: resulta em alcalose metabólica com hipocloremia e alcalemia, não em acidose metabólica. A confusão comum é pensar em distúrbio ácido-base ligado ao trato gastrointestinal, mas a direção do desequilíbrio depende do que se perde: vômito = perda de ácido = alcalose; diarreia = perda de bicarbonato = acidose.

Alternativa D: CORRETA. Insuficiência renal é causa clássica de acidose metabólica. Na insuficiência renal aguda ou crônica avançada há diminuição da excreção de H+ e comprometimento da regeneração de HCO3− pelos túbulos renais, levando ao acúmulo de ácidos orgânicos e inorgânicos e à queda do bicarbonato sérico. Geralmente aparece como acidose metabólica de alto ânion gap (pela retenção de ácidos) ou, em estágios ou mecanismos tubulares específicos, como acidose alternativa (RTA) com gap normal.

Alternativa E: INCORRETA. Hiponatremia é um distúrbio do volume e da osmolaridade que não é, por si só, causa de acidose metabólica. Pode coexistir com distúrbios ácido-base (p.ex., em insuficiência renal ou em diarreia) mas a baixa de sódio sérico não explica diretamente a redução do HCO3− ou o aumento de ácidos plasmáticos.

Resposta: Alternativa D