Dica do autor: Num sangramento obstétrico pós-descolamento prematuro de placenta (DPP), a lesão placentária ativa pode desencadear uma via de coagulação sistêmica: a coagulação intravascular disseminada (CID). O pulo do gato é esse: nem sempre o sangramento intenso vem de um útero flácido ou de restos placentários — quando o útero está firme, globoso e a revisão não mostra causa local, a suspeita deve recair sobre uma coagulopatia consumptiva. Clinicamente, a CID apresenta sangramento difuso (episiotomia, curativos, orifícios), hipotensão e sinais de consumo (plaquetopenia, prolongamento de TP/TTPa, queda do fibrinogênio). No cenário obstétrico, o fibrinogênio é um marcador-chave: valores <150–200 mg/dL indicam gravidade e justificam reposição com crioprecipitado. O manejo imediato é estabilizar volemia, ativar o protocolo de transfusão maciça e repor componentes: concentrado de hemácias para manter perfusão, plasma fresco congelado para fatores de coagulação, plaquetas se <50.000/µL ou sangrando, e crioprecipitado para fibrinogênio baixo. Uterotônicos e procedimentos cirúrgicos só fazem sentido se houver causa local corrigível; caso contrário, a prioridade é corrigir a coagulopatia e tratar a causa primária (no caso, o DPP). Fique ligado: heparina não é a primeira linha em CID hemorrágica obstétrica — é uma exceção para formas trombóticas muito específicas e raras.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta adequada. O quadro descreve curso compatível com coagulação intravascular disseminada pós-DPP: uterino globoso e fibroelástico (não atonia), revisão e curetagem sem restos, placenta íntegra, sangramento difuso e instabilidade hemodinâmica após grande sangramento pré/intraoperatório e múltiplas hemotransfusões. O tratamento de primeira linha é suporte hemodinâmico e reposição de componentes: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas e crioprecipitado conforme necessidade e parâmetros laboratoriais (plaquetas, TP/TTPa e fibrinogênio). Ativar protocolo de transfusão maciça e monitorizar fibrinogênio (alvo >150–200 mg/dL) é essencial.

Alternativa B: INCORRETA. A atonia uterina costuma cursar com útero flácido e aumentado, fácil de identificar ao exame (útero “mole” e sem contração). Aqui o descrito é um útero firme e fibroelástico — portanto não é atonia. Além disso, a histerectomia imediata é uma medida radical reservada para hemorragia incontrolável por métodos conservadores ou quando há sangramento uterino ativo irreversível; na presença de CID, o problema maior é a coagulopatia e a histerectomia por si só pode não resolver o sangramento enquanto os fatores de coagulação estiverem ausentes.

Alternativa C: INCORRETA. Identificar CID está correto, mas heparina não é tratamento de escolha no contexto de CID hemorrágica obstétrica decorrente de DPP. A heparinização só é considerada em formas raras de CID predominantemente trombóticas e sob indicação hematológica muito específica; no quadro agudo com sangramento ativo, a prioridade é repor fatores e plaquetas, controlar a causa e estabilizar o paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Acretismo placentário (placenta acreta/increta/percreta) costuma manifestar-se por retenção placentária, impossibilidade de desprender a placenta ao parto e sangramento associado ao segmento uterino. Neste caso a placenta foi examinada e todos os cotilédones estavam presentes, a curetagem não mostrou restos e o abdome está sem sinais de aderências ou dor sugestiva de invasão. Logo, acretismo não é o diagnóstico principal e histerectomia imediata não é indicada como primeira medida.

Alternativa E: INCORRETA. Massagem uterina e uterotônicos são o tratamento de escolha para atonia uterina — novo reforço: útero flácido e mole. Aqui o útero é descrito como globoso e fibroelástico (ou seja, contrátil/consistente), e a revisão não encontrou causa gestacional local. Assim, medidas uterotônicas provavelmente não resolveriam o sangramento, que tem origem na coagulopatia consumptiva.

Resposta: Alternativa A