Dica do autor: Sangramento vaginal no terceiro trimestre pede que você pense, primeiro, nas duas grandes causas: placenta prévia (inserção baixa) e descolamento prematuro de placenta (DPP). O pulo do gato para bater o olho no caso é avaliar dor uterina e o aspecto do sangramento: placenta prévia costuma se apresentar com sangramento vermelho vivo, indolor, intermitente, com útero macio e sem alteração da dinâmica; já o DPP causa dor intensa, útero tenso/hipertônico ou com taquissistolia, sensibilidade à palpação e frequentemente sofrimento fetal e instabilidade materna. Ruptura uterina é menos comum, geralmente associada a dor súbita intensa, perda de tônus uterino, sangramento e alterações fetais, sobretudo em pacientes com cicatriz uterina prévia. Na prática, frente a sangramento ativo no 3.º trimestre e paciente estável: não provoque dilatação digital do colo antes de excluir placenta prévia por imagem, solicite US (inicialmente transabdominal e, se necessário, transvaginal para localizar a placenta), faça tipagem sanguínea, hemograma, coagulação se houver sangramento significativo, e acompanhe vitalidade fetal. Se estável e placenta prévia confirmada, manejo expectante com internação ou observação, correção de anemia, preparo para transfusão, profilaxia corticoide para maturação pulmonar fetal se <34 semanas e administração de imunoglobulina anti-D quando indicado. Cesariana imediata só se hemorragia maciça, falha do manejo conservador ou sofrimento fetal não reversível.

Alternativa A: INCORRETA. Descolamento prematuro da placenta (DPP) cursa classicamente com dor abdominal intensa, útero rígido/hipertônico, taquissistolia, comprometimento fetal e sinais de choque dependendo da perda sanguínea; o sangramento pode ser escuro e acompanhando dor. No caso apresentado há sangramento vermelho vivo, ausência de dor uterina, tônus normal e FCF preservada, o que afasta DPP como hipótese mais provável. Além disso, a indicação de cesariana imediata só se justifica em DPP com sofrimento fetal ou hemorragia incontrolável — o enunciado não descreve esses achados.

Alternativa B: INCORRETA. Ruptura uterina é uma emergência com dor abdominal súbita, perda do tônus uterino, sinais peritoneais, possível apresentação fetal fora do útero e choque materno; costuma haver história de cicatriz uterina prévia ou trauma. Aqui a paciente está hemodinamicamente relativamente estável, sem dor, com tônus uterino normal e batimentos fetais normais, portanto ruptura é improvável e laparotomia imediata não é a conduta indicada.

Alternativa C: CORRETA. Os achados — sangramento vermelho vivo intermitente no terceiro trimestre, útero macio, ausência de dor e vitalidade fetal preservada — casam com placenta de inserção baixa/placenta prévia. A conduta imediata adequada é confirmar por ultrassonografia (localização placentária com US transabdominal e, se necessário, transvaginal), evitar manobra digital no colo até excluir placenta prévia, monitorizar fetalmente, corrigir anemia materna e preparar suporte (tipagem, cruzamento, imunoprofilaxia anti-D quando aplicável). A internação ou seguimento ambulatorial dependem da intensidade/recorrência do sangramento, mas a prioridade agora é diagnóstico por imagem e estabilização, não cesariana imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar misoprostol é uma conduta para indução do trabalho de parto ou manejo de hemorragia pós-parto/aborto retido, não para DPP. No descolamento agudo, a conduta pode envolver resolução rápida do quadro com cesariana se houver sofrimento fetal ou sangramento maciço, e misoprostol não é indicado para o DPP ativo com feto vivo; portanto essa opção está errada sob o ponto de vista diagnóstico e terapêutico.

Alternativa E: INCORRETA. Embora placenta prévia possa, eventualmente, levar a cesariana, a indicação de cesárea imediata só se impõe em sangramento profuso, sofrimento fetal ou quando a placenta cobre totalmente o orifício e a gestante está em trabalho de parto sangrante e instável. No caso, a paciente está estável, sem sangramento uterino ativo no momento e com colo íntegro; a melhor conduta é investigar por ultrassom e manejar conservadoramente, não partir direto para cesariana.

Resposta: Alternativa C