Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Questão que trata de diagnóstico diferencial relacionado com doenças exantemáticas febris, entidades clínicas comuns na prática médica pediátrica e que impõe dificuldades diante das diferentes possibilidades etiológicas e pelo polimorfismo de sua apresentação. O exantema caracteriza-se por uma erupção na superfície do corpo composta por máculas, pápulas ou petéquias, como evidenciado no enunciado da questão. As causas variam desde doenças infecciosas por agentes como vírus (maioria dos casos), bactérias, fungos e protozoários até não infecciosas tais como reações medicamentosas, doenças autoimunes e neoplasias. Sendo assim, passaremos a analisar as alternativas a seguir com base no Tratado de Pediatria (4ª edição).

Alternativa A: INCORRETA - O aspirado de medula óssea é exame importante para diagnóstico de cânceres que agridem as células sanguíneas (linfoma, mieloma e leucemia). Além disso, é capaz também de avaliar o acometimento secundário por algum outro tipo de câncer, como, por exemplo, câncer de mama ou próstata, além de afecções específicas da medula, como aplasia de medula ou mielodisplasia, e ainda doenças infecciosas, como a leishmaniose. Ademais, sua realização é indicada quando constatado anormalidades em exames laboratoriais, dado não presente na história do paciente em questão. As condições que poderiam ser diagnosticadas pelo aspirado de medula óssea não apresentam quadro clínico compatível com o exposto, a exemplo da anemia aplástica secundária às doenças sistêmicas ou infecções, onde haveria pancitopenia. Não é um diagnóstico provável, pois o paciente apresenta apenas um achado sugestivo de uma plaquetopenia (presença de petéquias em palato). Outro exemplo trata-se da leucemia, onde além das petéquias, esperaria-se a presença de anemia normocítica e outros achados pancitopênicos (equimoses, epistaxe, sangramento nas fezes ou na urina).

Alternativa B: INCORRETA - A dengue é uma doença febril exantemática aguda causada por um vírus de genoma RNA, de fita simples, do gênero Flavivirus, que compreende 4 sorotipos conhecidos. em geral a sintomatologia inclui: febre alta, abrupta, com associação de sintomas dolorosos como cefaleia, mialgias, artralgias e dor retro-orbitária, que, na criança, se expressam como choro frequente. O exantema do tipo maculopapular está presente em 50% dos casos e atinge predominantemente face, tronco e membros, não poupando plantas dos pés e palmas. Apesar do paciente apresentar febre alta e petéquias (achado compatível com quadro de plaquetopenia), características clínicas que podem ser encontradas em um quadro de dengue, não há outros comemorativos que reforcem essa suspeita diagnóstica. Ademais, o diagnóstico laboratorial específico da infecção por dengue baseia-se na detecção de antígeno viral no sangue, soro ou tecido, isolamento viral e detecção de anticorpos.

Alternativa C: CORRETA - A infecção pelo vírus Epstein-Barr (VEB), também conhecido como herpes vírus humano 4, caracteriza-se pela presença de faringite, com ou sem linfadenopatia (quando presente, é simétrica, dolorosa, principalmente na cadeia cervical posterior, podendo ser acompanhada nas crianças por exsudatos tonsilares, petéquias em palato, rash cutâneo, febre alta, hepatoesplenomegalia. A febre é de início abrupto, podendo persistir por 1 a 2 semanas. Podemos ver que a sintomatologia se encaixa perfeitamente com o quadro clínico do paciente do enunciado da questão, tornando forte a suspeita diagnóstica de infecção pelo Epstein-Barr. Os testes de anticorpos heterófilos possuem baixa sensibilidade (85%) e alta especificidade (100%). Lactentes e pré-escolares podem ter infecção primária de EBV sem a produção desses anticorpos heterófilos e, por isso, vêm sendo gradualmente substituídos pela pesquisa de anticorpos específicos para EBV, sendo os principais o EBV anti-VCA IgG e IgM.

Alternativa D: INCORRETA - A faringite causada por bactéria, a exemplo do estreptococo A (agente bacteriano mais comum em pediatria), se manifesta com início súbito de quadro com algumas semelhanças com o que foi apresentado no enunciado da questão, a saber febre, cefaleia, dor abdominal, hiperemia, exsudato em tonsilas, petéquias em palato e linfadenomegalia cervical anterior. Não se espera, porém, acometimento visceral (hepatomegalia) como trazido no caso clínico, sendo também mais comum em indivíduos entre 5 e 15 anos (baixa incidência de faringite estreptocócica entre adultos e menores de 4 anos de idade, faixa etária do paciente da questão).

Alternativa E: INCORRETA - Os testes rápidos para detecção desta bactéria usando como métodos o ELISA, imunoensaios ópticos (OIA) ou sondas (Probes) de DNA, apresentam a vantagem do diagnóstico rápido. O princípio do ELISA consiste na reação de um antígeno estreptocóccico (polissacarídeo de parede) com anticorpos específicos. Essas provas se apresentam em formas de kits e podem ser realizadas em consultório, requerendo menos de 15 minutos. No entanto, quando comparados à cultura de orofaringe, considerado padrão-ouro para diagnóstico específico da condição, as provas rápidas apresentam apenas sensibilidade de 30 a 90% e especificidade de 95%, tendo, portanto, um valor elevado de falso negativo.

Resposta: Alternativa C.