Nível de dificuldade: Difícil.

Dica do expert: Fazendo uma breve revisão sobre o tema, o acidente ofídico é o nome dado ao quadro clínico decorrente da mordedura de serpentes. Algumas espécies de serpentes podem produzir uma peçonha em suas glândulas veneníferas que alteram os processos fisiológicos e bioquímicos normais de uma possível vítima, causando alterações do tipo colinérgicas, hemorrágicas, anticoagulantes, necróticas, miotóxicas, citolíticas e inflamatórias. No Brasil, quatro tipos de acidente são considerados de interesse em saúde: botrópico, causado por serpentes da família Viperidae, dos gêneros Bothrops e Bothrocophias (jararacuçu, jararaca, urutu, caiçaca, comboia); crotálico, causado pelas cascavéis (Família Viperidae, espécie Crotalus durissus). As cascavéis são identificadas pela presença de guizo, chocalho ou maracá na cauda; laquético, causado por serpentes da família Viperidae, no caso a espécie Lachesis muta (surucucu-pico-de-jaca). A surucucu é a maior serpente peçonhenta do Brasil e elapídico, causado pelas corais-verdadeiras (família Elapidae, gêneros Micrurus e Leptomicrurus (Ministério da Saúde, 2018).

Alternativa A: INCORRETA - O acidente botrópico é o que tem ação proteolítica, coagulante e hemorrágica, podendo ser subdividido em: 1. Acidentes leves com edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes; 2. Acidentes moderados que possuem edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia, epistaxe) e 3. Acidentes graves com edema intenso ou muito extenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca, choque ou anúria. Não são características desse tipo de acidente manifestações neuroparalíticas ou de rabdomiólise, por isso, podemos afastar essa suspeita diagnóstica (Secretaria de Vigilância em Saúde / MS, 2016).
Alternativa B: CORRETA - Trata-se de uma apresentação característica de acidente crotálico, este que, em geral, não cursa com alterações significativas no local da picada, variando de nenhuma alteração a dor e edema local. Sobre as alterações clínicas é possível a presença de manifestações neuroparalíticas que tem progressão craniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvação visual e oftalmoplegia. Essas manifestações neurotóxicas regridem lentamente, porém são totalmente reversíveis. Progressivamente, surgem os sinais de rabdomiólise com mialgia generalizada e escurecimento da cor da urina (cor de ""coca cola"" ou “chá-preto”) e quando existe o envolvimento renal a insuficiência renal aguda é a principal complicação e causa de óbito. Os critérios de gravidade incluem visão turva evidente, mialgia intensa, urina escura, oligúria e tempo de coagulação do paciente, percebe que o paciente só não apresenta as duas últimas alterações, assim, é um caso grave com indicação de 20 ampolas do soro; em casos moderados são indicadas 10 ampolas e casos leves apenas 5 ampolas são suficientes (Guia de Vigilância Epidemiológica, Caderno 14, 2016).
Alternativa C: INCORRETA - As manifestações, tanto locais como sistêmicas, são indistinguíveis do quadro desencadeado pelo veneno botrópico. A diferenciação clínica se faz quando, nos acidentes laquéticos, estão presentes alterações vagais, como náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, hipotensão e choque. Esses sintomas não são referidos no enunciado, então afasta nossa suspeita.
Alternativa D: INCORRETA - No acidente elapídico a dor e parestesia na região da picada são discretos, não havendo lesões evidentes. Fácies miastênica ou neurotóxica (comum ao acidente crotálico) constitui a expressão clínica mais comum do envenenamento por coral verdadeira; as possíveis complicações são decorrentes da progressão da paralisia da face para músculos respiratórios. Logo, perceba que é um diagnóstico diferencial importante, mas aqui não há grande associação com rabdomiólise, por exemplo.
Alternativa E: INCORRETA - De fato é um acidente crotálico, porém, grave, e não moderado. Nos acidentes moderados há visão turva, mas discreta mialgia e a urina escura é pouco evidente, não tão intensa como nos casos graves. Logo, sabemos que o paciente em questão tem um quadro grave.

Resposta: Alternativa B.