Dica do autor: O quadro descrito lembra muito a chamada "diarreia crônica inespecífica da infância" ou "toddler's diarrhea": criança ativa, sem sofrimento, exame físico e exames complementares dentro da normalidade, evacuações amolecidas e episódios intermitentes de fezes explosivas, frequentemente com história de dieta com alto teor de líquidos e carboidratos e baixo teor de gordura. O pulo do gato é reconhecer que a restrição de gordura, ao contrário do que se imagina, pode perpetuar a diarreia por acelerar o trânsito intestinal e reduzir a absorção adequada das refeições, além de aumentar o consumo de carboidratos simples (sucos, refrigerantes, sucos de frutas), que têm efeito osmótico. O manejo inicial é conservador: educação familiar, redução de líquidos e sucos açucarados, normalização da ingestão de gorduras na dieta (evitar dietas pobres em gordura), garantir aporte calórico adequado e acompanhamento do crescimento. Red flags que exigem investigação e encaminhamento são: atraso pondero-estatural progressivo, sangue nas fezes, febre persistente, sinais de desidratação, vômitos biliosos, alterações significativas nos exames (anemia, alterações inflamatórias, perda de proteínas). No fim das contas, quando a criança está bem, cresce e os exames são normais, a melhor conduta é ajustar a dieta e orientar os pais, não sair pedindo exames invasivos ou trocando o leite sem indicação.

Alternativa A: CORRETA. Recomendação de reintroduzir gordura em nível normal é a medida-chave no manejo da diarreia crônica inespecífica. A normalização do teor de gordura nas refeições ajuda a reduzir o trânsito intestinal rápido e a melhorar a consistência das evacuações. Além disso, evita-se que a criança passe a consumir mais carboidratos simples e líquidos que pioram o quadro. É uma intervenção simples, eficaz e isenta de riscos quando não há sinais de alarme.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar ao gastroenterologista não é a primeira atitude quando a criança está afebril, com bom estado geral, exame físico normal e exames básicos normais. Esse encaminhamento é indicado se houver sinais de alerta (atraso de crescimento, sangue nas fezes, alterações laboratoriais, sintomas sistêmicos). Aqui o manejo inicial é ambulatorial e dietético; encaminhar precocemente pode atrasar a resolução e gerar investigação desnecessária.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar endoscopia com biópsia jejunal e iniciar dieta sem glúten seria conduta para suspeita de doença celíaca ou enteropatia mais grave. No entanto, doença celíaca costuma ter quadro compatível com má-absorção mais evidente, alterações sorológicas, anemia e perda ponderal/estatural, o que não ocorre aqui. Não há indicação de biópsia sem sinais clínicos ou laboratoriais que justifiquem investigação invasiva.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever leite de soja e retirar toda a proteína do leite de vaca só é indicado frente a suspeita de alergia à proteína do leite (geralmente com sangue nas fezes, dermatite, histórico atópico ou eosinofilia) ou intolerância à lactose comprovada. O quadro descrito não evidencia alergia ou intolerância severa: a criança aceita leite integral e os exames foram normais. Trocar o leite indiscriminadamente pode levar a déficits nutricionais sem benefício.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever anti-helmínticos e derivados imidazólicos de rotina não se justifica: as parasitoses costumam ser investigadas por parasitológico de fezes e costumam apresentar sinais clínicos/inflamatórios ou epidemiologia sugestiva. Além disso, o uso empírico de antiparasitários sem evidência expõe à medicação desnecessária e não resolve a diarreia funcional típica.

Resposta: Alternativa A