Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: A paciente apresenta um quadro de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), vamos entender como chegamos nesse diagnóstico?
Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, o LES é uma doença multifatorial que acomete o tecido conjuntivo, possuindo etiologia autoimune e acometimento multissistêmico. Em sua epidemiologia, afeta principalmente mulheres em idade fértil (forte associação estrogênica, pois o estrógeno diminui a apoptose de linfócitos B e acelera sua maturação). Os sintomas gerais do incluem febre, perda de peso, inapetência e fadiga, podendo apresentar linfadenopatia (lembra que a paciente é do sexo feminino e apresentava fadiga e perda de peso nos últimos 3 meses?). Além disso, os sintomas gerais eram acompanhados de artralgia e mialgia, que são umas das manifestações mais comuns do LES, acometendo pequenas e grandes articulações, simetricamente, de caráter inflamatório com rigidez matinal prolongada. Lembre-se, uma lesão clássica encontrada em pacientes com LES na fase aguda é o eritema ou rash malar (asa de borboleta).
Vamos relembrar os CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA EULAR/ACR DE 2019 PARA LES?
CRITÉRIO DE ENTRADA: FAN em um título de ≥1:80 em células HEp-2 ou um teste positivo equivalente (SEMPRE).
CRITÉRIOS CLÍNICOS: febre (2 pontos); leucopenia (3 pontos); trombocitopenia (4 pontos); hemólise autoimune (4 pontos); delírio (2 pontos); psicose (3 pontos); convulsão (5 pontos); alopecia sem cicatrizes (2 pontos); úlceras orais (2 pontos); lúpus cutâneo discoide ou subagudo (4 pontos); lúpus cutâneo agudo (6 pontos); derrame pleural ou pericárdico (5 pontos); pericardite aguda (6 pontos); envolvimento articular (6 pontos); proteinúria >0,5g/24h (4 pontos); biópsia renal nefrite lúpica II ou V (8 pontos); biópsia renal nefrite lúpica III ou IV (10 pontos)
CRITÉRIOS IMUNOLÓGICOS: anticorpos anticardiolipinas ou anticorpos anti-beta 2 GP1 ou anticoagulante lúpico (2 pontos); C3 baixo ou C4 baixo (3 pontos); C3 baixo e C4 baixo (4 pontos); anti-Ds DNA ou anti-Sm (6 pontos)
Como é feito o diagnóstico? PRESENÇA DO CRITÉRIO DE ENTRADA + 1 CRITÉRIO CLÍNICO + ≥10 PONTOS
Lembre-se: O autoanticorpo mais característico e que se relaciona com atividade sistêmica e nefrite lúpica é o anti-dsDNA e o autoanticorpo mais específico é o anti-Sm.
Agora, vamos analisar os exames dessa paciente para pontuar? Apresenta FAN positivo (critério de entrada) e, dos critérios clínicos, apresenta trombocitopenia (plaquetas 98.000; 4 pontos) e envolvimento articular (6 pontos). Portanto, há a presença do critério de entrada + 1 critério clínico + ≥10 pontos, tendo o diagnóstico de LES.
Agora, e o quadro renal? Ureia normal (28 mg/dL – VR até 40) e creatinina alta (1,8 – VR até 1,1), indicando uma nefrite lúpica. Segundo o UpToDate, nefrite lúpica é uma glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos, ocorrendo em mais de 70% dos pacientes com LES e pode ter apresentações variadas, podendo já ser diagnosticada no exame de Urina 1, sendo que anti-DNA positivo e consumo de complemento estão associadas a glomerulonefrite em atividade. Ademais, o diagnóstico de nefrite lúpica é confirmado por biópsia renal, sendo importante para definir a natureza do envolvimento renal, excluir outras causas de lesão renal e determinar o subtipo histopatológico. A terapia medicamentosa inicial envolve a administração de drogas anti-inflamatórias e imunossupressoras potentes para alcançar uma resposta renal clínica e imunológica que irá prevenir a perda progressiva de néfrons e doença renal terminal, incluindo glicocorticóides em combinação com micofenolato de mofetil ou ciclofosfamida intravenosa ou oral.
Portanto, conforme discutido acima, a paciente apresenta um quadro de LES com nefrite lúpica devendo receber glicocorticoides em doses elevadas, correspondendo a alternativa A.

Resposta: Alternativa A.