Dica do Autor: Temos um pré-escolar de 3 anos que apresenta um quadro respiratório agudo com febre, apresentando dor torácica e ausculta pulmonar com MV abolidos em base direita, com macicez a percussão, achados altamente sugestivos de derrame pleural, o que pode ser confirmado pelo encontro de opacificação em terço médio e base do HTD, com obliteração do seio costo-frênico ipsilateral na radiografia de tórax. Muito fácil né? A presença de sintomas respiratórios, associados a febre e a taquipneia já permite o diagnóstico clínico de pneumonia, e a evolução com dor torácica e redução de murmúrio vesicular nos permite pensar na principal complicação desse quadro: o derrame pleural. O principal achado clínico do derrame pleural é a persistência da febre por mais de 7 dias ou após 48 a 72 horas do início do tratamento antibiótico adequado. Também podem estar presentes dor torácica (com irradiação para ombro ou abdome e piora à inspiração profunda), queda do estado geral, toxemia, piora do desconforto respiratório e alterações de propedêutica pulmonar, como a presença inicial de atrito pleural, que depois evolui com redução do murmúrio vesicular, redução do som vocal e do frêmito toracovocal, macicez à percussão torácica e postura antálgica. Diante da suspeita clínica de derrame pleural, deve ser solicitada uma radiografia de tórax em posteroanterior, perfil e em decúbito lateral (para o lado acometido com incidência horizontal dos raios, chamada de incidência de Laurell), que auxilia na diferenciação radiológica da consolidação pelo aparecimento da linha de derrame. Os principais achados radiológicos são: o sinal do menisco, o velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico e o espessamento pleural. Os agentes etiológicos do derrame pleural são os mesmos da pneumonia comunitária, observando-se um predomínio do S. pneumoniae e do S. aureus, mas agentes atípicos como M. pneumoniae por vezes também podem cursar com derrame pleural. Nesse caso em que temos uma história bem característica de pneumonia típica com início súbito de febre, hiporexia e sintomas respiratórios, associados a rápida evolução para derrame pleural, com certeza o principal agente etiológico, dada a sua prevalência, seria o Streptococcus pneumoniae que, devido ao seu perfil de resistência antimicrobiana, pode ser tratado com penicilina cristalina.

Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa B: INCORRETA. O quadro clínico e radiológico não sugere atelectasia. Embora a atelectasia também possa ocasionar uma redução do murmúrio vesicular não se acompanha da percussão com som maciço, mas associada ao derrame pleural. Inclusive, classicamente podemos usar o sinal de Signorelli, pesquisado pela percussão da coluna vertebral, para diferenciar essas duas causas de redução do murmúrio vesicular. Enquanto o sinal de Signorelli positivo (quando o som
obtido é de macicez) indica derrame pleural, o sinal negativo em um paciente com
redução de murmúrio vesicular sugere atelectasia devido à expansão do pulmão contralateral. Além disso, o estafilococo não é geralmente a primeira etiologia a ser considerada em pneumonia complicada por derrame pleural em crianças.

Alternativa C: INCORRETA. Aspiração de corpo estranho geralmente apresenta um quadro mais agudo de obstrução das vias aéreas, e não se encaixa bem com os achados clínicos ou radiológicos descritos. Na aspiração de corpo estranho eu posso ter hiperinsuflação localizada (devido a obstrução em válvula do brônquio) ou atelectasia (se obstrução total).

Alternativa D: INCORRETA. Pneumotórax seria suspeitado se houvesse hipersonoridade à percussão e ausência de murmúrio vesicular, não macicez e abolição do murmúrio vesicular. Além disso, a radiografia mostraria colapso pulmonar e não opacificação.

Alternativa E: INCORRETA. Os achados clínicos e radiológicos não são consistentes com pneumonia atípica. Além disso, a TC do tórax não é necessária para confirmação diagnóstica neste cenário.

Resposta: Alternativa A.