Dica do autor: Diplopia que desaparece quando se fecha um dos olhos é classicamente diplopia binocular — ou seja, vem da má-alinhamento ocular, não de um problema na córnea ou retina. O pulo do gato é lembrar que músculos extraoculares são inervados por três nervos cranianos: o oculomotor (III), o troclear (IV) e o abducente (VI). O abducente (VI) inerva o reto lateral, responsável pela abdução do olho. Uma lesão nele provoca desvio medial (estrabismo em adução) e diplopia horizontal, típica em idosos com paresia isolada do VI por microangiopatia (diabetes/hipertensão) ou por compressão/internação aumentada da pressão intracraniana. Na prática clínica, quando o paciente tem diplopia binocular horizontal, piora ao olhar para o lado afetado e melhora com fechamento de um olho, o primeiro palpite deve ser paralisia do VI até prova em contrário. Fique ligado: avaliação inclui exame da motilidade ocular, teste do olhar conjuntural, e investigar sinais associados (ptose, midríase, dor, déficit sensorial) que podem sugerir etiologia diferente e necessidade de neuroimagem.

Alternativa A: INCORRETA. O nervo facial (VII) comanda os músculos da expressão facial, além de ter componentes gustatórios e autonômicos. Lesão do VII gera assimetria facial, dificuldade para fechar o olho, hiperlacusão, hipogeusia e hipoacusia relativa, mas não produz diplopia binocular por desalinhamento ocular isolado. Portanto, não é a causa esperada da súbita diplopia binocular descrita.

Alternativa B: INCORRETA. O nervo óptico (II) é sensorial e transmite visão. Lesões do II causam perda de acuidade visual ou defeitos do campo visual, que se manifestam como visão turva ou escotomas; a diplopia monocular (que persiste com o outro olho fechado) pode ter origem refracional ou córneo-retiniana, mas não é típica de lesão do II. Como a paciente melhora ao fechar um olho, estamos diante de diplopia binocular, não de problema do nervo óptico.

Alternativa C: INCORRETA. O trigêmeo (V) é principalmente sensitivo da face e motor para os músculos da mastigação. Lesão do V provoca perda sensitiva facial, diminuição do reflexo corneano e fraqueza na mastigação, não diplopia por desalinhamento ocular. Assim, também não explica o quadro de diplopia binocular súbita.

Alternativa D: CORRETA. O abducente (VI) inerva o músculo reto lateral, responsável por abduzir o globo ocular. Paralisia do VI provoca incapacidade de abdução, estrabismo convergente (esotropia) e diplopia horizontal binocular, que desaparece ao cobrir um olho — exatamente o que foi descrito. Em idosos é comum por microangiopatia isquêmica; lembramos de investigar fatores vasculares e, se houver sinais adicionais (cefaleia intensa, alterações de consciência, outros pares cranianos), solicitar neuroimagem para excluir compressão ou disfunção do espaço subaracnóideo.

Alternativa E: INCORRETA. O vestibulococlear (VIII) causa alterações auditivas e vestibulares: perda auditiva, zumbido, vertigem, desequilíbrio e nistagmo. Pode gerar sensação de visão oscilante (oscilopsia) quando há nistagmo intenso, mas não costuma provocar diplopia binocular estável que desaparece ao fechar um olho. Logo, não é a melhor explicação para o caso.

Resposta: Alternativa D