Dica do autor: Aos 48 anos, com irregularidade menstrual e sintomas vasomotores importantes, a paciente provavelmente está na transição menopausal (perimenopausa), e não necessariamente em menopausa estabelecida. Esse detalhe é fundamental: o diagnóstico de menopausa é clínico e retrospectivo, definido após 12 meses consecutivos de amenorreia, na ausência de outra causa. Portanto, três meses sem menstruar, mesmo acompanhados de FSH elevado e fogachos, não confirmam menopausa. Durante a transição menopausal, a função ovariana torna-se irregular, com períodos de depleção folicular intercalados com atividade residual; assim, ainda podem ocorrer desenvolvimento folicular e produção de estradiol, o que explica tanto oscilações hormonais quanto episódios de sangramento. Além disso, uma mulher de 48 anos com sangramento uterino anormal intenso merece investigação endometrial, especialmente porque apresenta endométrio de 12 mm. Em mulheres com 45 anos ou mais e sangramento uterino anormal, a avaliação histológica do endométrio por biópsia é, em regra, recomendada para afastar hiperplasia ou neoplasia. Para controle imediato de sangramento agudo em paciente hemodinamicamente estável e sem contraindicações ao estrogênio, pode ser utilizado anticoncepcional oral combinado monofásico em esquema de múltiplas doses, como um comprimido três vezes ao dia por cerca de 7 dias, seguido de ajuste do regime. 

Item I: INCORRETO. As dosagens de FSH e estradiol não confirmam menopausa nesse contexto. Um FSH elevado pode ocorrer durante a transição menopausal e apresentar ampla variação entre diferentes momentos do ciclo. A menopausa é diagnosticada retrospectivamente após 12 meses de amenorreia. Como a paciente está sem menstruar há apenas três meses e voltou a apresentar sangramento, ela ainda não preenche esse critério.

Item II: CORRETO. Durante a transição menopausal, ainda pode haver atividade folicular ovariana residual, com desenvolvimento ocasional de folículos e produção de estradiol. O valor de estradiol apresentado demonstra que ainda existe atividade estrogênica, compatível com a fisiologia irregular da perimenopausa. Essa atividade hormonal intermitente também pode produzir proliferação endometrial e contribuir para sangramentos irregulares ou intensos.

Item III: CORRETO. Na paciente hemodinamicamente estável, o anticoncepcional hormonal combinado em múltiplas doses é uma das opções para controlar rapidamente o sangramento uterino agudo, desde que não existam contraindicações ao estrogênio. Um regime classicamente utilizado é anticoncepcional combinado monofásico em dose de 1 comprimido a cada 8 horas por aproximadamente 7 dias. Entretanto, controlar o sangramento não elimina a necessidade de investigar sua causa; por ter 48 anos e apresentar sangramento uterino anormal, deve-se considerar avaliação endometrial com biópsia.

Itens II e III corretos; item I incorreto.

Resposta: Alternativa C.