Dica do autor: A anemia perniciosa é uma causa de déficit de vitamina B12 de origem autoimune, caracterizada por lesão das células parietais gástricas e/ou presença de anticorpos contra o fator intrínseco, com consequente má absorção de cobalamina. Do ponto de vista diagnóstico, o pulo do gato é distinguir deficiência sérica real (ou seja, deficiência funcional tecidual de B12) de níveis séricos falsamente normais. Para isso, exames que refletem o metabolismo intracelular da vitamina são os mais sensíveis: o ácido metilmalônico (AMM) acumula-se quando falta B12 (é bastante específico para deficiência de B12), e a homocisteína também aumenta (mas é menos específica porque sobe na deficiência de folato também). A dosagem isolada de vitamina B12 tem limitações importantes por interferência de transportadores e resultados falso-negativos/positivos; anticorpos anti-fator intrínseco têm boa especificidade (quando positivos confirmam etiologia perniciosa), mas baixa sensibilidade (muitos casos são negativos). Mielograma e achados de anemia macrocítica com RDW aumentado são achados inespecíficos ou invasivos, respectivamente, e não são padrão-ouro para confirmar deficiência de B12 nem sua causa.

Alternativa A: CORRETA. Homocisteína sérica e ácido metilmalônico. Esses marcadores metabólicos são os melhores para detectar deficiência funcional de vitamina B12. O AMM é o mais específico para falta de B12 (ele se acumula quando a B12 não está disponível como cofator na conversão do metilmalonil-CoA), enquanto a homocisteína também aumenta na deficiência de B12 mas pode subir na deficiência de folato. Juntos, têm alta sensibilidade para identificar deficiência tecidual mesmo quando a B12 sérica está borderline ou normal.

Alternativa B: INCORRETA. Mielograma e dosagem sérica de Vitamina B12. O mielograma mostra alterações megaloblásticas na medula em deficiência de B12, mas é um exame invasivo e inespecífico — alterações semelhantes ocorrem na deficiência de folato e em outras causas de inibição da síntese de DNA. A dosagem sérica de B12 isolada tem baixa sensibilidade para doença funcional e pode enganar. Portanto, essa combinação não constitui padrão-ouro diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Anticorpos antifator intrínseco e Vitamina B12 sérica. Embora anticorpos anti-fator intrínseco sejam bastante específicos para anemia perniciosa (um resultado positivo praticamente confirma a etiologia autoimune), sua sensibilidade é limitada — muitos pacientes com perniciosa têm anticorpos negativos. A vitamina B12 sérica isolada é pouco confiável para identificar deficiência funcional. Assim, essa dupla não é o padrão-ouro; o ideal é dosar AMM/homocisteína e, quando necessário, pesquisar anticorpos para confirmar a causa autoimune.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia macrocítica com RDW aumentado e Vitamina B12 sérica. Achados hematimétricos (MCV aumentado, RDW elevado) apenas apontam para uma alteração da morfologia eritrocitária e não distinguem entre causas (B12, folato, alcoolismo, hepatopatia, medicamentos, etc.). A vitamina B12 sérica isolada tem limitações importantes e não pode ser considerada padrão-ouro. Portanto essa alternativa é incorreta.

Resposta: Alternativa A