Dica do autor: Em idosos, a prescrição requer mais cuidado por causa das alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas — menor massa magra, menor água corporal total, redução da depuração hepática e renal, maior sensibilidade ao sistema nervoso central e maior risco de interações e efeitos adversos. Os critérios de fármacos potencialmente inapropriados servem para identificar medicamentos que, em geral, apresentam mais malefícios do que benefícios nesta faixa etária. O pulo do gato é sempre avaliar risco de quedas, sedação, confusão, efeitos anticolinérgicos, hipotensão ortostática, e risco de hiponatremia/hemorragia quando se trata de antidepressivos e ansiolíticos. Assim, benzodiazepínicos de ação longa e curta estão entre os proibidos por aumentarem confusão, dependência e quedas; antidepressivos tricíclicos têm fortes efeitos antimuscarínicos e cardiotóxicos; alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina podem favorecer hiponatremia e risco de queda — então, na hora de prescrever, pese sempre benefícios x riscos e prefira opções com menor carga anticolinérgica. Bupropiona, por sua vez, tem baixo efeito anticolinérgico e costuma ser considerada alternativa quando se quer evitar sedação e efeitos antimuscarínicos, lembrando, porém, a cautela em pacientes com epilepsia ou transtornos com risco de convulsão.

Alternativa A: INCORRETA. Diazepam é um benzodiazepínico de longa meia-vida e seus metabólitos ativos se acumulam em idosos. Está associado a sedação prolongada, prejuízo cognitivo, aumento do risco de quedas, fraturas e dependência. Por isso, nos critérios de medicamentos potencialmente inapropriados para ≥65 anos, benzodiazepínicos como diazepam entram na lista para serem evitados.

Alternativa B: INCORRETA. Lorazepam, apesar de ter meia-vida intermediária e não formar metabólitos ativos tão prolongados quanto diazepam, ainda é um benzodiazepínico que promove sedação, confusão e risco aumentado de quedas em idosos. Os critérios aconselham evitar benzodiazepínicos em rotina em pacientes idosos, especialmente para insônia e ansiedades crônicas, por risco de danos cognitivos e eventos adversos.

Alternativa C: INCORRETA. Fluoxetina é um ISRS com meia-vida longa; embora os ISRS sejam geralmente preferíveis aos tricíclicos por menor efeito anticolinérgico, alguns ISRS aumentam o risco de hiponatremia, sangramento e quedas em idosos. Dependendo da versão dos critérios, certos antidepressivos ou situações de uso podem ser considerados potencialmente inapropriados. Na prática clínica, fluoxetina deve ser usada com cautela em idosos — monitorando sódio e interações — e, para fins desta questão, é classificada como inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com potente efeito anticolinérgico, risco de retenção urinária, constipação, confusão, delírio, taquicardia e hipotensão ortostática — tudo muito prejudicial em idosos. É clássica entre os fármacos listados como potencialmente inapropriados para pacientes ≥65 anos e deve ser evitada salvo em situações muito específicas e com monitorização rigorosa.

Alternativa E: CORRETA. Bupropiona atua principalmente sobre dopamina e noradrenalina, tem pouquíssimo efeito anticolinérgico e não costuma causar sedação excessiva nem hipotensão ortostática; por isso é a exceção na lista apresentada. Atenção: não é isenta de riscos — pode reduzir o limiar convulsivo e deve ser evitada em pacientes com epilepsia ou distúrbios alimentares, além de demandar cuidado em polifarmácia. Ainda assim, entre as opções dadas, é a que é considerada adequada para idosos quando bem indicada.

Resposta: Alternativa E