Dica do autor: Na fundoplicatura videolaparoscópica o pulo do gato é a dissecção do hiato e a mobilização do esôfago intratorácico, feita sob pneumoperitônio e visão limitada pelo tórax e diafragma. Durante essa manobra pode ocorrer abertura inadvertida da pleura ou passagem de gás para o espaço pleural, gerando pneumotórax por insuflação de CO2. Além disso, a pressão do pneumoperitônio pode favorecer a entrada de gás através de pequenas brechas pleurais, e a ventilação com pressão positiva pode transformar isso em pneumotórax hemodinamicamente relevante. Outras lesões possíveis na cirurgia são lacerações de órgãos sólidos (fígado ou baço) durante colocação de trocartes ou tracionamento, lesões de artérias variantes (como ramos hepáticos acessórias) e perfuração esofágica durante dissecção ou criação do canal para a fundoplicatura. Na prática, entretanto, o pneumotórax é a complicação intraoperatória mais frequentemente observada — por isso é importante reconhecer precocemente sinais ventilatórios e hemodinâmicos, reduzir insuflação, interromper a dissecção e, se necessário, descomprimir ou drenar o tórax rapidamente.

Alternativa A: INCORRETA. A lesão vascular da artéria hepática esquerda é rara nesse contexto. O que costuma estar em risco ao aproximar-se do fundo gástrico e do ligamento gastroesplênico são os ramos curtos (short gastrics) e, em menor frequência, ramos acessórios hepáticos que podem vir da artéria gástrica esquerda. Porém, a lesão de uma artéria hepática esquerda verdadeira é incomum e não corresponde à complicação intraoperatória mais frequente.

Alternativa B: INCORRETA. Laceração hepática pode ocorrer por troca de trocartes, tração ou uso de grampos, principalmente em pacientes com fígado aumentado ou quando o retractor lateral pressiona o órgão. Ainda assim, embora seja uma complicação possível, não é a mais comum — e, na cirurgia antirrefluxo, lesão esplênica durante divisão dos short gastrics tende a ser mais preocupante que laceração hepática.

Alternativa C: CORRETA. Pneumotórax é a resposta certa. É a complicação intraoperatória mais frequente na fundoplicatura videolaparoscópica devido à dissecção hiatal e à possível brecha pleural com passagem de CO2 para o espaço pleural. Clinicamente se manifesta por deterioração da ventilação (aumento das pressões inspiratórias, hipoxemia) e alterações hemodinâmicas se for volumoso. O manejo imediato inclui redução/cessação da insuflação, ventilação com menor pressão, descompressão pleural (agulha ou dreno) quando necessário e correção cirúrgica da lesão pleural se possível.

Alternativa D: INCORRETA. Perfuração esofágica é uma complicação grave e precisa ser prontamente diagnosticada e reparada, mas sua incidência intraoperatória é menor que a do pneumotórax. Normalmente a perfuração ocorre por dissecção agressiva, uso incorreto de instrumentos ou stapler mal posicionado; exige tratamento imediato, muitas vezes com sutura primária e drenagem, mas não é a complicação mais comum.

Resposta: Alternativa C