Dica do autor: O quadro descrito é de refluxo gastroesofágico com evidência endoscópica de esofagite erosiva leve associado a hérnia hiatal por deslizamento de pequenas proporções. Na prática clínica, o pulo do gato é reconhecer que hérnia hiatal pequena e esofagite leve são, na maioria das vezes, doenças tratáveis com medidas conservadoras: inibidor de bomba de prótons (IBP) para controlar sintomas e promover cicatrização da mucosa, aliado a modificações de estilo de vida — especialmente perda de peso em pacientes com excesso de peso/obesidade, orientação dietética e higiene de sono. Exames funcionais (pHmetria e manometria) têm papel importante, mas reservado: indicam-se quando o diagnóstico é incerto, em sintomas atípicos, falha terapêutica a tratamento bem conduzido, ou como preparo pré-operatório para cirurgia antirrefluxo. A cirurgia (fundoplicatura e/ou correção de hérnia) fica para casos refratários, hérnias volumosas, complicações (estenose, sangramento, aspiração, esôfago de Barrett sintomático que não responde), ou quando há indicação concomitante muito clara. Por fim, encaminhar para cirurgia bariátrica apenas por ter IMC 32 não é adequado: a cirurgia bariátrica traz benefícios quando critérios específicos de IMC e comorbidade são preenchidos; antes disso, perder peso por medidas clínicas é a prioridade e melhora tanto o refluxo quanto a esteatose hepática.

Alternativa A: INCORRETA. A pHmetria esofágica é o padrão-ouro para quantificar refluxo ácido, mas não é necessária quando há esofagite erosiva documentada na endoscopia e o quadro é típico. Utilizamos pHmetria quando a endoscopia é normal e há dúvidas diagnósticas, ou em falha terapêutica antes de indicar cirurgia. No caso apresentado, o exame endoscópico já confirmou doença erosiva, então iniciar tratamento empírico com IBP é a conduta mais sensata.

Alternativa B: INCORRETA. A manometria esofágica avalia a motilidade e é importante quando se pensa em cirurgia antirrefluxo (para excluir distúrbias motoras que contraindiquem uma fundoplicatura padrão) ou em sintomas esofágicos atípicos. Porém, em um paciente com esofagite leve e hérnia hiatal pequena que responde ao tratamento médico, a manometria não é indicada de rotina. Ou seja: exame útil em contexto pré-operatório ou diagnóstico diferente, mas não como primeira conduta terapêutica aqui.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar inibidor de bomba de prótons para controlar azia, permitir cicatrização da mucosa e melhorar a qualidade de vida é a base do tratamento. Paralelamente, orientar perda de peso e mudanças dietéticas (reduzir ingestão de gorduras, evitar refeições volumosas e tardias, diminuir álcool/café, parar de fumar, elevar cabeceira da cama quando necessário) é essencial: perder peso reduz pressão intra-abdominal e melhora refluxo. Dado IMC 32, o paciente deve ser incentivado a emagrecimento guiado (dieta, atividade física, acompanhamento), o que também ajuda na esteatose hepática. Em suma, terapia clínica e modificações de estilo de vida é a melhor primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. Correção laparoscópica da hérnia de hiato e fundoplicatura de Nissen é indicada em hérnias grandes, sintomas refratários ao tratamento clínico, complicações ou quando há evidência objetiva de refluxo e indicação cirúrgica bem estabelecida. No caso de hérnia por deslizamento pequena e esofagite leve, a cirurgia de primeira linha é exagerada — além disso, fundoplicaturas têm riscos (disfagia persistente, flatulência, recidiva) e exigem seleção criteriosa e preparo com exames funcionais se forem realizadas.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar para cirurgia bariátrica não é a conduta imediata: indica-se cirurgia para obesidade quando critérios de IMC (geralmente ≥40 ou ≥35 com comorbidades significativas) são preenchidos e após avaliação multidisciplinar. Com IMC 32, o primeiro passo é tentativa de perda de peso clínica. Além disso, a cirurgia bariátrica não é tratamento de primeira linha para refluxo isolado e pode mesmo alterar o refluxo dependendo do procedimento escolhido.

Resposta: Alternativa C