Dica do autor: Em pacientes obesos com refluxo gastroesofágico grave (esofagite de grau C) e sintomas refratários a inibidor de bomba de prótons, o tratamento ideal precisa tratar as duas frentes: o refluxo em si e a obesidade que perpetua a doença. O pulo do gato é entender que perda de peso reduz a pressão intra-abdominal e a herniação do hiato, melhorando o refluxo; por outro lado, técnicas puramente antirrefluxo (fundoplicaturas) têm taxas de insucesso maiores em obesos por causa da pressão abdominal elevada e do maior risco de recidiva. A derivação gástrica em Y-de-Roux (Roux-en-Y gastric bypass) promove perda de peso sustentada e altera a anatomia gastroesofágica de forma a reduzir significativamente o refluxo (desvios do conteúdo gastral para o segmento distal e redução do volume gástrico e da produção ácida). Já a gastrectomia vertical (sleeve) frequentemente piora ou provoca refluxo de novo por aumentar a pressão intragástrica e diminuir a complacência; e as fundoplicaturas isoladas, mesmo quando combinadas com hiatoplastia, têm resultados piores a médio e longo prazo em pacientes com IMC elevado. Portanto, quando o paciente tem IMC ≥35 com comorbidade (no caso, diabetes e refluxo severo), o Bypass em Y de Roux é a opção que trata o refluxo e a obesidade simultaneamente, com melhor chance de cicatrização da esofagite e controle sintomático.

Alternativa A: INCORRETA. A gastrectomia vertical (sleeve) é um procedimento bariátrico eficaz para perda de peso, mas é conhecida por agravar o refluxo gastroesofágico ou causar refluxo de novo em parcela significativa dos pacientes. O sleeve reduz o volume gástrico e aumenta a pressão intragástrica, além de poder favorecer refluxo pelo enfraquecimento da junção esofagogástrica; por isso, não é a melhor escolha em quem já tem esofagite grau C e sintomas refratários aos PPIs.

Alternativa B: CORRETA. O bypass gástrico em Y-de-Roux é indicado quando há obesidade significativa (IMC ≥35 com comorbidades) associada a refluxo grave. Além de promover perda de peso duradoura, a técnica reduz o refluxo ao desviar o conteúdo gástrico e diminuir exposição ácida do esôfago, com boas taxas de cicatrização da esofagite e controle sintomático. Em pacientes com diabetes e hipertensão, há ainda benefício metabólico adicional. No fim das contas, é a opção que resolve as duas doenças de uma vez e tem melhor robustez em obeso com refluxo severo.

Alternativa C: INCORRETA. Hiatoplastia com fundoplicatura total (Nissen) pode ser eficaz em pacientes com refluxo primário sem obesidade significativa, mas em pacientes obesos há maior risco de falha mecânica, recidiva e complicações como disfagia persistente. Com esofagite grau C e IMC 36, a taxa de sucesso a longo prazo é inferior à do bypass gástrico; por isso não é a melhor opção aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Hiatoplastia com fundoplicatura parcial (ex.: Toupet) pode reduzir efeitos colaterais como disfagia, mas sofre das mesmas limitações em pacientes obesos: maior probabilidade de insucesso pela pressão abdominal elevada e possibilidade de recidiva do refluxo. Em obeso com refluxo refratário e esofagite severa, ainda é inferior ao bypass gástrico.

Resposta: Alternativa B