Dica do autor: Na rabdomiólise por esmagamento o rim sofre uma «dupla paulada»: por um lado há liberação massiva de mioglobina (proteína de baixo peso molecular) que é filtrada pelo glomérulo e, no túbulo, o grupo heme causa dano direto por stress oxidativo e toxicidade citotóxica às células tubulares; por outro, mioglobina e proteínas tubulares formam precipitados (cástulas) que obstruem o lúmen, especialmente em urina ácida. Além disso, a hipovolemia associada ao trauma e a vasoconstrição intrarrenal agravam a isquemia tubular. O resultado morfológico e funcional mais típico é a necrose tubular aguda (lesão aguda das células epiteliais dos túbulos proximais e da alça de Henle), com oligúria, fração excretada de sódio aumentada e sedimento com cilindros granulares (“muddy brown casts”). Em linhas gerais: bater o olho no contexto de crush + mioglobinúria, o pulo do gato é pensar em ATN por nefropatia pigmentosa, e não em doença glomerular ou intersticial primária.

Alternativa A: INCORRETA. Glomerulonefrite é uma lesão primária do glomérulo, geralmente mediada por processos imuno-inflamatórios, com hematúria maciça, cilindros hemáticos, proteinúria significativa e alterações imunológicas. No quadro de esmagamento e rabdomiólise a apresentação típica é de lesão tubular por pigmento (mioglobina) e não de inflamação glomerular.

Alternativa B: INCORRETA. Alteração pós-renal (obstrução das vias urinárias) causa retenção e lesão renal por aumento da pressão intraluminal, com hidronefrose à imagem e melhora rápida da função após desobstrução nos estágios iniciais. Embora cãusticas obstruções possam coexistir, no contexto típico de crush a principal causa é o dano intratubular por mioglobina, não uma obstrução extrínseca ou intraluminal do trato de excreção.

Alternativa C: INCORRETA. Alteração pré-renal refere-se a diminuição da perfusão renal (hipovolemia, choque) causando redução da taxa de filtração glomerular sem lesão estrutural inicial; é caracterizada por FeNa baixa e sedimento relativamente limpo. Em pacientes com esmagamento pode haver componente pré-renal (desidratação, sangramento), mas a pergunta pede o principal mecanismo da lesão renal na rabdomiólise: a lesão tubular direta por mioglobina (ATN), não apenas a hipóxia/hipoperfusão.

Alternativa D: INCORRETA. Nefrite intersticial aguda é uma reação inflamatória do interstício renal, habitualmente relacionada a fármacos, com febre, rash, eosinofilia, piúria estéril e proteinúria leve. A patogenia e o quadro clínico são distintos da necrose tubular pigmentosa causada pela rabdomiólise, que é essencialmente uma toxicidade tubular direta e obstrutiva.

Alternativa E: CORRETA. Necrose tubular aguda (ATN) é o principal mecanismo: mioglobina causa toxicidade direta às células tubulares, formação de cilindros intratubulares e vasoconstrição, culminando em lesão e morte das células epiteliais tubulares. Clinicamente apresenta-se com aumento rápido da creatinina, oligúria e sedimento com cilindros granulares — o quadro clássico de insuficiência renal aguda em rabdomiólise por esmagamento.

Resposta: Alternativa E