Dica do autor: A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição grave que pode ser causada por diversas etiologias, incluindo úlceras pépticas, varizes esofágicas e gástricas, tumores, síndrome de Dieulafoy e malformações vasculares. Quando um paciente apresenta hemorragia digestiva persistente, mesmo após tentativa de controle por endoscopia, o manejo cirúrgico pode ser necessário.

O GIST (tumor estromal gastrointestinal) é um tumor mesenquimal do trato digestivo que pode se apresentar como sangramento digestivo. Diferentemente dos adenocarcinomas gástricos, o GIST tem origem nas células intersticiais de Cajal e não apresenta invasão difusa da mucosa gástrica, o que pode explicar a biópsia normal. Além disso, esses tumores são altamente vascularizados e podem causar sangramentos recorrentes, tornando a abordagem cirúrgica essencial nos casos de hemorragia não controlada. Na imagem anexada na questão podemos ver um tumor submucoso com umbilicação central, típico de GIST, o que reforça nossa hipótese diagnóstica.

O tratamento padrão para GIST gástrico localizado é a gastrectomia em cunha, pois esse tipo de ressecção preserva o estômago e evita dissecções linfonodais extensas, uma vez que os GISTs metastatizam primariamente por via hematogênica.

Alternativa A: CORRETA. A gastrectomia em cunha é o tratamento de escolha para tumores estromais gastrointestinais (GISTs) quando há indicação cirúrgica, como sangramento incontrolável. Essa técnica permite a remoção do tumor com margens livres, sem necessidade de ressecção linfonodal extensa, pois os GISTs raramente metastatizam para linfonodos.

Alternativa B: INCORRETA. O adenocarcinoma gástrico geralmente apresenta alteração na mucosa gástrica detectável por endoscopia e biópsia, o que não foi observado neste caso. Além disso, o tratamento desse tipo de tumor envolve gastrectomia total ou subtotal com linfadenectomia, o que seria um procedimento mais agressivo e desnecessário para um GIST.

Alternativa C: INCORRETA. A lesão de Dieulafoy é uma causa de hemorragia digestiva alta caracterizada por uma artéria submucosa anômala que pode erodir a mucosa gástrica, levando a sangramento maciço. No entanto, essa condição geralmente responde bem ao tratamento endoscópico e não requer gastrorafia (sutura gástrica) na maioria dos casos. Como o paciente já teve uma nova endoscopia sem sucesso, essa alternativa é improvável.

Alternativa D: INCORRETA. A úlcera péptica pode ser causa de HDA, mas normalmente apresenta lesão endoscópica evidente e alterações inflamatórias na mucosa, o que não foi descrito no caso. Além disso, a gastrectomia parcial com vagotomia troncular é uma abordagem reservada para doença ulcerosa recorrente e refratária ao tratamento clínico, o que não se encaixa no contexto deste paciente.

Alternativa E: INCORRETA. A hipertensão portal segmentar pode causar varizes gástricas, levando a sangramento digestivo. No entanto, o paciente não apresenta história de doença hepática crônica nem sinais de hipertensão portal nas tomografias, tornando essa hipótese pouco provável. Além disso, a ausência de varizes visíveis na endoscopia reforçam que essa não é a causa do sangramento.

Resposta: Alternativa A