Dica do autor: Em diabete tipo 2 com doença cardiovascular estabelecida ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, o pulo do gato é priorizar fármacos que tragam benefício além do controle glicêmico: redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular. Os inibidores de SGLT-2 cumprem esse papel — promovem queda da HbA1c moderada, perda ponderal, redução da pressão arterial e, principalmente, efeitos cardioprotetores e renoprotetores que surgem independentemente do nível glicêmico. São bem indicados como complemento à metformina quando há doença cardiovascular ou risco elevado, desde que a função renal permita o uso (TFG preservada, como no caso). Em contrapartida, sulfonilureias aumentam risco de hipoglicemia e não trazem benefício cardiovascular; inibidores de DPP‑4 são neutros para desfechos cardíacos; insulina basal é eficaz para reduzir HbA1c, mas tem maior risco de ganho de peso e hipoglicemia e não melhora prognóstico cardíaco. Ou seja: com IC‑FER, o melhor movimento é favorecer uma droga com benefício comprovado na insuficiência cardíaca — fique ligado, porque isso muda o prognóstico, não só o número da HbA1c.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de metformina em uma paciente que já recebe 1.000 mg duas vezes ao dia geralmente não é aplicável, pois essa é a dose máxima habitual. Além disso, o ganho adicional em controle glicêmico seria modesto. E, mais importante, o foco aqui é escolher uma terapia que também melhore desfechos cardiovasculares da insuficiência cardíaca — algo que aumentar metformina não faz.

Alternativa B: INCORRETA. Adicionar sulfonilureia pode reduzir rapidamente a HbA1c, mas o custo é maior risco de hipoglicemia e ganho de peso. Não há benefício demonstrado em reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca ou mortalidade cardiovascular; em pacientes com IC‑FER essa escolha não é a mais adequada. Ou seja, resolve parte do problema glicêmico, mas não melhora o prognóstico cardíaco e pode até prejudicar pela hipoglicemia.

Alternativa C: INCORRETA. Introduzir insulina basal é uma opção válida quando a hiperglicemia é marcante ou há contraindicação a outras drogas, e costuma reduzir de forma eficaz a HbA1c. Porém, insulina não confere benefício cardiovascular específico na insuficiência cardíaca e traz riscos de hipoglicemia e ganho de peso, o que pode ser desfavorável em pacientes com IC. Portanto, não é a melhor escolha inicial diante da presença de IC‑FER quando existe opção de SGLT‑2.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores de DPP‑4 são bem tolerados e têm baixo risco de hipoglicemia, mas são neutros quanto a desfechos cardiovasculares maiores e não demonstraram redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca. Em pacientes com IC‑FER, não oferecem o benefício prognóstico que os SGLT‑2 trazem, sendo, portanto, uma escolha secundária.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar um inibidor de SGLT‑2 é a melhor opção: além de contribuir para redução da HbA1c, esses fármacos reduzem hospitalizações por insuficiência cardíaca, melhoram desfechos cardiovasculares e têm efeito renoprotetor, sendo recomendados como terapia associada à metformina em pacientes com T2DM e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, desde que a função renal seja compatível (no caso, TFG 75 mL/min/1,73 m², plenamente elegível). Atenção aos efeitos adversos mais comuns (infecções geniturinárias, risco raro de CADDi e depleção volêmica); monitorar função renal e orientar sobre higiene genital e sinais de complicação. No fim das contas, traz benefício clínico além do glicêmico — por isso é a escolha.

Resposta: Alternativa E