Dica do autor: A lesão umbilical nodular em paciente adulto com perda de peso, anorexia e biópsia mostrando células em anel de sinete é a clássica apresentação do chamado nódulo de Mary Joseph — uma metástase umbilical de tumor intra-abdominal. O pulo do gato é perceber que esse achado não é primariamente cirúrgico no sentido de hérnia, mas sinal de doença neoplásica avançada, comumente de origem gástrica (principalmente tipo difuso com células em anel de sinete), ovariana, pancreática ou colônica. O objetivo imediato é localizar e confirmar o primário: a endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias é o exame mais direto para investigar suspeita de câncer gástrico, especialmente quando o padrão histológico sugere carcinoma difuso. Se a EDA for negativa para lesão gástrica concordante, deve-se prosseguir com colonoscopia para investigar cólon como primário. A tomografia de abdome/pelve com contraste é importantíssima para estadiamento e para planejar condutas (avaliar adenopatias, metástases hepáticas e doença peritoneal), e a videolaparoscopia pode ser útil para detectar implantes peritoneais ocultos e coletar material para diagnóstico ou estadiamento, mas nenhum desses substitui a necessidade de endoscopia para busca do primário quando há forte suspeita gástrica. No fim das contas, o passo inicial prático e diagnóstico é a investigação endoscópica direcionada ao trato digestivo.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia de abdome com contraste (venoso e oral) é valiosa para estadiamento e para buscar extensão da doença, mas não é o exame inicial obrigatório diante de uma metástase umbilical já caracterizada por células em anel de sinete. Primeiro devemos tentar localizar e confirmar o primário por endoscopia (EDA), pois isso altera diagnóstico e terapia. A TC vem logo em seguida para mapear extensão e planejamento terapêutico.

Alternativa B: CORRETA. Indicar endoscopia digestiva alta como primeiro passo é a conduta mais sensata: o padrão histológico (células em anel de sinete) aponta fortemente para carcinoma gástrico difuso, e a EDA permite visualizar, biopsiar e confirmar o tumor primário. Se a EDA não mostrar neoplasia compatível, a colonoscopia é a próxima investigação racional, já que cólon também pode ser sítio primário. Em resumo: buscar o primário com exames endoscópicos é o caminho inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar essa lesão como hérnia encarcerada está fora de contexto: hérnia umbilical causa abaulamento e dor local, mas não explica biópsia com células em anel de sinete. Além disso, a imagem e o quadro sistêmico (perda de peso, anorexia) apontam para metástase umbilical, não para hérnia. Cirurgia para hérnia não é indicada aqui como tratamento primário.

Alternativa D: INCORRETA. A videolaparoscopia tem papel no estadiamento (procura de implantes peritoneais, confirmação histológica de lesões suspeitas) e pode mudar conduta terapêutica, mas não é o passo inicial para identificar o primário quando há forte suspeita gástrica. Antes da laparoscopia, faz-se EDA/colonoscopia e exames de imagem (TC) para orientar melhor o procedimento. Logo, não é a investigação imediata obrigatória.

Resposta: Alternativa B