Dica do autor: Na diverticulite aguda complicada por abscesso pélvico localizado, o manejo é guiado pelo volume da coleção, pelo quadro sistêmico do paciente e pela extensão da inflamação. Abscessos pequenos (<3 cm) podem responder apenas a antibiótico e observação; já coleções maiores tendem a não drenar espontaneamente e requerem intervenção percutânea. O pulo do gato é entender que drenagem percutânea guiada por imagem, quando acessível, é eficaz para controlar a fonte infecciosa com menor morbidade que cirurgia aberta, permitindo também planejamento eletivo posterior se houver indicação. Enquanto isso, a antibioticoterapia deve cobrir enterobactérias gram-negativas e anaeróbios do intestino (cobertura para Bacteroides spp. e coliformes), iniciada rapidamente por via endovenosa. Indicações para cirurgia de urgência (ex.: ressecção com ou sem colostomia) incluem peritonite generalizada, falha da terapêutica conservadora/drenagem, sepse refratária ou complicações como perfuração difusa ou obstrução franca. Fique ligado: volume ~100 mL não é “pequeno” — na prática, costuma corresponder a dimensões que justificam drenagem percutânea.

Alternativa A: INCORRETA. A ressecção de emergência com técnica de Hartmann é indicada em pacientes com peritonite fecal, instabilidade hemodinâmica ou quando há falha das medidas não operatórias. No caso apresentado há abscesso localizado sem sinais de peritonite difusa; a cirurgia aberta imediatamente é um tratamento mais agressivo e com maior morbidade do que o necessário inicialmente. Portanto, não é a primeira escolha.

Alternativa B: INCORRETA. A sigmoidostomia em alça é um procedimento de descompressão/derivação utilizado em obstrução ou como medida temporária em cenários específicos, mas não trata efetivamente um abscesso pélvico intra-abdominal. Não resolve a coleta localizada nem elimina o foco infeccioso; logo, não é a conduta indicada aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Antibioticoterapia empírica contra gram-negativos e anaeróbios é essencial, mas isoladamente costuma ser insuficiente para coleções maiores (a partir de 3–4 cm, ou ~100 mL como neste caso). A chance de resolução clínica somente com antibiótico diminui quanto maior a coleção; por isso, espera-se complemento com drenagem percutânea quando tecnicamente viável.

Alternativa D: CORRETA. Associação de antibioticoterapia dirigida a gram-negativos e anaeróbios com drenagem percutânea guiada por radiologia intervencionista é a conduta de escolha para abscesso pélvico localizado de volume significativo. A drenagem, quando possível, controla a fonte, reduz a carga bacteriana e normalmente evita cirurgia aberta urgente, diminuindo complicações e tempo de internação. Exemplos práticos: punção e drenagem guiada por TC/US, associadas a ATB intravenosa (piperacilina-tazobactam, ceftriaxona+metronidazol, ou outra combinação que cubra enterobactérias e anaeróbios, ajustando para fatores de risco).

Alternativa E: INCORRETA. Expectar é aceitável apenas para casos muito leves sem coleção ou com coleções minúsculas que possam drenar espontaneamente. Uma coleção estimada em 100 mL não deve ser apenas observada, porque corre-se risco de progressão, sepse e necessidade de intervenção tardia com maior risco. Portanto, expectação isolada é inadequada.

Resposta: Alternativa D