Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar padrão clínico de endocardite direita com embolização pulmonar séptica. Murmúrio holossistólico na borda esternal esquerda inferior que aumenta com a inspiração é clássico de insuficiência tricúspide (sinal de Carvallo). A endocardite que acomete o lado direito do coração tende a enviar êmbolos para o leito pulmonar — resultando em múltiplos nódulos ou lesões cavitadas no raio‑X/TC de tórax, muitas vezes acompanhados de tosse produtiva, febre alta e manifestações cutâneas relacionadas a infecções de pele/uso de vias venosas (marcas/induração). O agente mais frequente é Staphylococcus aureus. Importante lembrar: a negativa do paciente quanto ao uso de drogas injetáveis não exclui esse diagnóstico — muitos pacientes omitiram o uso, e outras portas de entrada (cateteres, feridas) existem. Em resumo: febre + sopro tricúspide + múltiplas lesões pulmonares = pensar em endocardite direita com êmbolos sépticos.

Alternativa A: INCORRETA. Rabdomiólise costuma se apresentar com dor muscular intensa, fraqueza, urina escura e elevação marcante de CK, além de risco de insuficiência renal aguda. Não explica sopro que aumenta com inspiração nem os múltiplos nódulos pulmonares. As linhas de induração poderiam sugerir trauma ou marca de agulha, mas isoladamente não sustentam o diagnóstico de rabdomiólise. Portanto, o conjunto clínico favorece outra hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Endocardite infecciosa da válvula tricúspide com embolia pulmonar séptica é a explicação que casa com todos os sinais: sopro holossistólico na borda esternal esquerda inferior que intensifica na inspiração (insuficiência tricúspide), febre alta, sinais cutâneos sugestivos de via venosa/porta de entrada (linhas de induração) e múltiplos nódulos pulmonares no RX compatíveis com êmbolos sépticos. A tosse produtiva e o quadro séptico também são compatíveis. Mesmo sem relato de uso de drogas injetáveis, o quadro é típico de endocardite direita, sendo esse o diagnóstico mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio geralmente se apresenta com dor torácica típica, alterações eletrocardiográficas e elevação de marcadores cardiacos; a ausculta pode mostrar sinais de insuficiência cardíaca, mas um sopro holossistólico que aumenta com inspiração não é característico de IAM. Além disso, IAM não explica múltiplos nódulos pulmonares sépticos nem as marcas de induração sugestivas de porta de entrada venosa/infecciosa.

Alternativa D: INCORRETA. Febre reumática aguda causa cardite que costuma afetar valvas mitral e aórtica, com sopro mitral regurgitativo mais prevalente e quadro associado a artrite migratória, coreia, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Não há associação com múltiplos nódulos pulmonares por embolia séptica nem com as linhas de induração típicas de punção venosa. A apresentação e o achado auscultatório tornam esse diagnóstico improvável no caso.

Resposta: Alternativa B