Dica do autor: O pulo do gato no atendimento ao AVC agudo é bater o olho no tempo e no CT: quando o quadro é compatível com déficit neurológico focal agudo e a tomografia não mostra hemorragia, estamos diante de um provável AVC isquêmico e entramos na janela terapêutica para trombólise intravenosa (janela clássica até 4,5 horas desde o início dos sintomas). Antes de liberar a alteplase, confirme rapidamente glicemia capilar (hipoglicemia pode mimetizar AVC), avalie uso recente de anticoagulantes, história de cirurgia recente, tempo de sangramento, plaquetas e INR se disponíveis, e verifique a pressão arterial — deve estar abaixo de 185/110 mmHg para iniciar trombólise (se estiver acima, controlar com antihipertensivo IV antes). Não se deve postergar a trombólise por logística ou transferência: a ideia é door-to-needle o mais curto possível. Em pacientes com oclusão de grande vaso intracraniano e elegíveis, a trombectomia mecânica endovascular é outra ferramenta complementar, indicada nas janelas e perfis apropriados. Craniectomia descompressiva é reserva para complicações tardias de grandes infartos com edema maligno ou para grandes hemorrágias com massa e hérnia iminente — não é conduta inicial diante de TC sem sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. A indicação afirma que se trata de AVC hemorrágico e propõe craniectomia. Se fosse hemorragia intracraniana a tomografia mostraria área hiperdensa compatível com sangue; a craniectomia é indicada apenas em hemorragias volumosas com efeito de massa e hérnia ou em hematomas cerebrais selecionados, não como conduta rotineira. No caso descrito (déficit motor agudo com TC sem sinais de sangramento), a hipótese mais compatível é isquemia, não hemorragia.

Alternativa B: CORRETA. Paciente com déficit neurológico focal em início há 2 horas e tomografia que não evidencia hemorragia encaixa classicamente em AVC isquêmico agudo com janela para trombólise IV. A pressão arterial de entrada (175 × 105 mmHg) está dentro dos limites aceitos para iniciar alteplase (<185/110), restando somente confirmar ausências de contraindicações (uso de anticoagulante com INR elevado, plaquetopenia grave, hiperglicemia/hipoglicemia extrema, hemorragia recente, etc.). Agir rápido é a melhor conduta: trombólise dentro da janela melhora desfecho funcional.

Alternativa C: INCORRETA. Propor transferir para UTI e só depois trombólise atrasa o tratamento. A trombólise deve ser iniciada o mais cedo possível no serviço que avaliou o paciente; a internação em unidade de terapia intensiva pode ocorrer após administração do trombolítico. A demora para transferir pode comprometer o benefício do tPA.

Alternativa D: INCORRETA. Craniectomia descompressiva não é conduta inicial em AVC isquêmico agudo sem sinais de edema maligno. Essa cirurgia é considerada em grandes infartos da artéria cerebral média com piora neurológica e sinais de hipertensão intracraniana nos dias seguintes, visando reduzir mortalidade em casos selecionados — não se faz logo nas primeiras horas como alternativa à trombólise.

Alternativa E: INCORRETA. Hemorragia intracraniana é contraindicação absoluta à trombólise. Administrar trombolítico na presença de sangramento intracraniano seria catastrófico. A alternativa mistura diagnóstico errado (hemorrágico) com conduta perigosa (trombólise).

Resposta: Alternativa B