Nível de dificuldade: Moderada.
Dica do professor: nosso paciente tem sinais e sintomas e dados laboratoriais que indicam descompensação da diabetes. Nossa primeira opção é mudança de estilo de vida, como foi sugerido pela banca, porem esse paciente apresenta HbA1C de 9%, e pela Diretriz da Sociedade Brasileira de DM 2019/2020, já há indicação de farmacoterapia. A escolha dos fármacos deve ser orientada de acordo com a fase que o paciente se encontra, na fase 1, período inicial do DM2 (hiperglicemia discreta, obesidade e insulinorresistência), recomendam-se os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina nem estimulam o ganho de peso, como a metformina. Se houver intolerância à metformina, outra opção para a monoterapia inicial são as gliptinas, os inibidores do SGLT2 ou um mimético do GLP-1. Na fase 2 onde já há diminuição da secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, possivelmente em combinação com sensibilizadores insulínicos, nessa fase pode ser necessária a combinação de outras classes de medicação, como análogos do GLP-1, inibidores do DPP-4 e inibidores do SGLT2. Ainda na fase 2, a insulina basal pode ser outra opção.
Alternativa A: INCORRETA, as sulfonilureias causam hipoglicemia (desenvolvem ação hipoglicemiante prolongada) e ganho ponderal (efeito adverso mais comum), não sendo indicadas para o nosso paciente, que se encontra com aumento de peso progressivo. Lembrando que as sulfonilureias e as glinidas (ou metiglinidas) são secretagogos de insulina.
Alternativa B: INCORRETA, o mesmo que o item A.
Alternativa C: INCORRETA, Na fase 3 e 4, com a progressão da perda de secreção da insulina, geralmente após uma década de evolução da doença, e já com perda de peso e/ou comorbidades presentes, é necessário associar aos agentes orais uma injeção de insulina de depósito antes de o paciente dormir (insulinização oportuna) e se já predominar clara insulinopenia, o paciente deve receber uma, duas ou três aplicações de insulina de depósito (NPH) ou análogos de ação prolongada, em acompanhamento de insulina prandial regular ou ultrarrápida (análogos) antes das refeições.
Alternativa D: CORRETA, vide dica do professor. Os Inibidores do SGLT2 raramente causam hipoglicemia, e possuem a vantagem de redução do peso e da pressão arterial, além de reduzir de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DCV. O Mimético e análogo do GLP-1 podem aumentar a massa de células β em modelos animais, reduzem o peso e a pressão arterial sistólica, raramente causam hipoglicemia, reduzem a variabilidade da glicose pós-prandial, e assim como os inibidores da SGLT2 podem atuar na redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DCV.
Alternativa E: INCORRETA, os inibidores da DPP-4, conhecidos como gliptinas (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina e alogliptina), constituem uma nova classe de antidiabéticos orais, cujo principal mecanismo de ação é, essencialmente, a estabilização do GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada, a DPP-4. São neutras em relação a efeitos no peso. Esses medicamentos podem ser usados em associação a metformina, glitazonas, sulfonilureias, inibidores do SGLT2 e insulina, conforme alguns novos estudos, porem não seria bom para nosso paciente que tem apresentado ganho de peso progressivo.
Resposta correta, letra D.