Dica do autor: Quando o paciente chega com prurido vulvar crônico e alterações arquiteturais — manchas claras na pele, apagamento dos lábios menores, alterações do relevo — o pulo do gato é pensar em doenças crônicas da vulva que predispõem ao câncer, especialmente o líquen escleroatrófico. Esse quadro leva à atrofia e despigmentação e, com o tempo, pode facilitar o desenvolvimento de carcinoma espinocelular da vulva. O sinal de alarme definitivo é a presença de lesão ulcerada ou nodular persistente: qualquer lesão ulcerada, endurecida, sangrante ou que não cicatriza precisa de diagnóstico histopatológico urgente. Portanto, a conduta imediata não é tratar empiricamente como infecção, mas colher tecido — biópsia incisional ou punch da borda da lesão (incluindo área ulcerada e pele adjacente) — para confirmar ou afastar malignidade e orientar estadiamento e terapêutica. Enquanto aguarda resultado, evitar manipulações que mascaram o quadro e tratar sintomas (prurido) com cuidados locais e corticóide tópico se indicado, mas sem postergar a biópsia.

Alternativa A: INCORRETA. Sífilis primária cursa com úlcera indolor (cancro) e a sífilis secundária pode dar lesões mucocutâneas e condiloma lata, que são úmidos e macios. Não explicam um quadro de cinco anos com despigmentação extensa e apagamento dos lábios menores; além disso, o passo inicial diante da suspeita de neoplasia é a biópsia, não a penicilina empírica. A investigação sorológica é importante quando há suspeita clínica de sífilis, mas aqui o padrão clínico aponta mais para doença crônica da vulva com risco de câncer.

Alternativa B: INCORRETA. Herpes genital costuma ser sintoma agudo: episódios de vesículas agrupadas que evoluem para úlceras dolorosas, com curta duração de dias a semanas e recidivas. A aplicação de aciclovir é indicada em casos compatíveis, mas não se enquadra num quadro de prurido crônico, manchas hipocrômicas e atrofia labial de anos. A conduta de urgência aqui permanece a biópsia da lesão suspeita.

Alternativa C: CORRETA. Câncer de vulva deve estar no topo das hipóteses quando há prurido crônico, alterações de cor/atrofia vulvar e, principalmente, lesão ulcerada persistente. O passo imediato é realizar biópsia da lesão para confirmação histológica (punch ou incisional incluindo a borda da úlcera). Só após confirmação vem estadiamento e definição terapêutica (cirurgia, possível linfadenectomia, radioterapia ou oncologia). Em resumo: não trate empiricamente sem confirmar — biópsia já.

Alternativa D: INCORRETA. Donovanose (granuloma inguinale) apresenta úlceras “carne viva”, granulomatosas, geralmente indolores, de aspecto avermelhado e progressão insidiosa. O quadro aqui descrito com manchas hipocrômicas e atrofia vulvar não é típico. Além disso, o tratamento preferencialmente recomendado é azitromicina (doxiciclina é alternativa em alguns protocolos), mas mesmo assim o mais importante diante de úlcera suspeita é a biópsia para excluir malignidade.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Behçet cursa com úlceras genitais recidivantes, muito dolorosas, associadas a lesões orais e manifestações sistêmicas (olho, pele, articulações). O tratamento pode envolver corticosteroides em crises, mas o padrão clínico aqui (prurido crônico, despigmentação e atrofia, lesão ulcerada única) não é sugestivo de Behçet. Novamente: antes de tratar, confirme com biópsia quando há suspeita de neoplasia.

Resposta: Alternativa C