Dica do autor: Em hipertensão portal complicada por varizes esofágicas refratárias a tratamento endoscópico/farmacológico ou em sangramentos recorrentes, as derivações portossistêmicas cirúrgicas podem ser usadas para decomprimir o sistema porta. O conceito central é distinguir derivações seletivas das não seletivas. Uma derivação seletiva desvia apenas parte do fluxo portal (normalmente o fluxo esplênico), preservando o fluxo portal hepatopetal de outras áreas (como do intestino), o que mantém melhor a perfusão hepática e reduz a incidência de encefalopatia hepática pós-operatória. O clássico exemplo de derivação seletiva é a derivação esplenorrenal distal (Warren), que liga a veia esplênica ao rim esquerdo de forma a descomprimir preferencialmente as varizes gástricas e esofágicas sem esvaziar todo o sistema porta. Já as derivações calibradas ou laterais tendem a ser não seletivas, retirando grande parte do fluxo portal e aumentando risco de encefalopatia. Na prática, a escolha do tipo de shunt leva em conta anatomia, função hepática residual e risco de complicações neurológicas; o pulo do gato é escolher a estratégia que equilibre controle do sangramento com preservação da função hepática.

Alternativa A: CORRETA. A esplenorrenal distal (Warren) é o protótipo de derivação seletiva: anastomose da veia esplênica à veia renal esquerda distalmente, preservando o fluxo do sistema mesentérico portal para o fígado. Essa seletividade explica por que esse shunt controla bem as varizes esplâncnicas e tem menor incidência de encefalopatia pós-operatória comparado às derivações não seletivas.

Alternativa B: INCORRETA. A derivação mesentérico-cava (mesocaval), ainda que possa ser calibrada, é essencialmente uma derivação não seletiva porque conecta o sistema mesentérico (normalmente veia mesentérica) à veia cava, drenando grande parte do sangue portal diretamente para a circulação sistêmica. Isso amplia a proteção contra sangramentos, mas aumenta bastante o risco de encefalopatia hepática, por não preservar o fluxo portal hepático.

Alternativa C: INCORRETA. A esplenorrenal laterolateral de pequeno diâmetro é uma anastomose lado a lado entre veia esplênica e veia renal que, mesmo se calibrada para ser de pequeno calibre, não tem o caráter seletivo clássico do Warren distal. Na prática, as anastomoses laterais tendem a descomprimir mais amplamente o sistema porta, comportando‑se como não seletivas ou parcialmente seletivas, com maior risco de encefalopatia do que a derivação distal verdadeira.

Alternativa D: INCORRETA. A porto‑cava (portocaval) calibrada é claramente uma derivação não seletiva: conecta o tronco portosplênico à veia cava, desviando grande parte do fluxo portal. Apesar de efetiva no controle de sangramentos, não é seletiva e está associada a maior chance de encefalopatia e menor aporte sanguíneo hepático.

Alternativa E: INCORRETA. A expressão "esplenorrenal central" não descreve a derivação seletiva clássica. Qualquer configuração que não seja a distal característica (Warren) costuma não oferecer a mesma seletividade; em geral essas variações são não seletivas ou sintomáticas de maior comprometimento do fluxo portal, portanto não se enquadram como a derivação seletiva de escolha.

Resposta: Alternativa A