Dica do autor: Quando você bate o olho num líquido ascítico e vê neutrófilos ≥ 250 células/mm³, já precisa pensar em peritonite bacteriana espontânea (PBE). A PBE é uma infecção do líquido ascítico sem fonte intra-abdominal operável, típica em pacientes com ascite crônica. O pulo do gato é que a cultura pode vir negativa em boa parte dos casos, então o diagnóstico é clínico-laboratorial: contagem de polimorfonucleares ≥250/mm³ é suficiente para iniciar tratamento empírico imediato. O manejo inicial é médico: coletar cultura do líquido em frascos de hemocultura na beira do leito (aumenta sensibilidade), iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro dirigida aos bacilos gram-negativos intestinais (cefotaxima ou ceftriaxona são opções clássicas para PBE comunitária), monitorar resposta clínica e laboratorial e reavaliar em 48 horas. Em casos de alto risco para disfunção renal ou evidência de insuficiência renal (cr >1 mg/dL, BUN elevado ou bilirrubina alta), associar infusão de albumina conforme protocolo para reduzir risco de lesão renal e mortalidade. Diferencie PBE de peritonite secundária: esta tem sinais de foco intra-abdominal (perfuração, abscesso), proteínas elevadas no líquido, glicose baixa, múltiplos microrganismos na cultura e frequentemente necessidade de intervenção cirúrgica. No fim das contas: neutrófilos ≥250 = trate para PBE sem esperar cultura; investigação de foco e necessidade cirúrgica são feitas se houver sinais sugestivos de segunda causa.

Alternativa A: CORRETA. É a conduta adequada. Neutrófilos 250/mm³ chegam ao limiar diagnóstico de PBE — a bacterioscopia negativa não afasta o quadro. O objetivo é iniciar antibiótico empírico imediatamente, preferencialmente uma cefalosporina de 3ª geração em quadro comunitário (ex.: cefotaxima/ceftriaxona), ajustar conforme cultura e evolução. Além disso, avaliar função renal e considerar reposição com albumina nas situações de maior risco renal. Observar clínica, repetir paracentese após 48 horas se não houver melhora e coletar hemoculturas/culatura do líquido para guiar terapia.

Alternativa B: INCORRETA. Laparotomia exploradora é indicada quando há suspeita de peritonite secundária por processo intra-abdominal perfurativo (ex.: perfuração intestinal, abscesso, isquemia intestinal) — sinais típicos seriam ar livre à tomografia, gás extraluminal, dor abdominal progressiva com quadro séptico refratário, líquido com alto teor proteico, glicose muito baixa e culturas polimicrobianas. No presente caso a contagem de PMN é limítrofe e não há dados de foco cirúrgico ou imagem sugestiva de perfuração, portanto cirurgia não é primeira escolha e expõe o paciente a risco desnecessário.

Alternativa C: INCORRETA. Videolaparoscopia exploradora, assim como a laparotomia, é procedimento invasivo reservado quando há forte suspeita de peritonite secundária ou necessidade de intervenção diagnóstica/terapêutica que não seja resolvida pela abordagem clínica. Em PBE clássica não há indicação de exploração cirúrgica inicial; o manejo é médico. Laparoscopia pode até dificultar o quadro em pacientes com ascite volumosa e risco de complicações, então não é rotina.

Alternativa D: INCORRETA. Paracentese de alívio serve para sintomas de ascite tensa (desconforto respiratório, distensão dolorosa) e pode ser associada a reposição de albumina quando se remove grande volume. No contexto de PBE, a paracentese diagnóstica já foi feita; paracentese terapêutica isolada não trata a infecção. Retirar líquido sem antibiótico não resolve a peritonite e pode adiar o tratamento efetivo — então não é a conduta principal aqui.

Resposta: Alternativa A