Dica do autor: Na pancreatite aguda grave de origem biliar, o primeiro passo é estabilizar o paciente — reanimação volêmica adequada, controle da dor, suporte ventilatório e monitorização em UTI quando necessário. O pulo do gato é entender que a fase inicial é inflamatória e sistêmica; intervenções cirúrgicas rotineiras só aumentam o risco se feitas precocemente. Quando há necrose pancreática, o risco maior é a infecção dessa área necrótica, que altera totalmente a conduta: necrose estéril é manejada conservadoramente, já a infectada exige antimicrobianos e drenagem. A confirmação da infecção pode ser clínica (febre persistente, leucocitose que não cede, piora hemodinâmica) e radiológica (presença de ar na coleção), mas quando houver dúvida a punção aspirativa guiada por imagem ainda é uma ferramenta útil para diferenciar necrose estéril de infectada e guiar o manejo — lembrando que a drenagem percutânea ou endoscópica, sempre que possível, é preferível à cirurgia aberta precoce. A colecistectomia definitiva em pancreatite biliar é importante para prevenção de recorrência, mas em casos graves com necrose deve ser postergada para fase de convalescença, a não ser que haja indicação absoluta como colecistite aguda grave ou colangite não controlada. Fique ligado: a CPRE (ERCP) é indicada de emergência se houver colangite ou obstrução biliar persistente, não como rotina em todos os casos.

Alternativa A: CORRETA. Está correto afirmar que o tratamento inicial é clínico e que a cirurgia deve ser postergada ao máximo. A punção (aspiração) da coleção necrótica guiada por imagem é uma opção propedêutica adequada quando houver dúvida sobre infecção, pois permite direcionar o uso de antibióticos e planejar drenagens. Na prática, prefere-se manejo conservador e, se infectada, abordagem por drenagem percutânea/endoscópica e necrosectomia tardia quando necessário.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia imediata não é indicada em pancreatite grave com necrose. Em pancreatite biliar leve, retirar a vesícula durante a mesma internação é a regra, mas no cenário grave a inflamação e o risco de complicações tornam a cirurgia precoce perigosa. O ideal é adiar a colecistectomia até estabilização e resolução do processo inflamatório, salvo se houver colecistite aguda grave ou outra emergência que justifique operação imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer colecistectomia de urgência com colangiografia intraoperatória e necrosectomia no mesmo tempo é estratégia agressiva e não recomendada rotineiramente. Necrosectomia aberta precoce aumenta morbidade e mortalidade; procedimentos de desbridamento são reservados para necrose infectada e, preferencialmente, após estabilização e quando possível por vias menos invasivas. Colangiografia intraoperatória e colecistectomia ficam para um momento mais seguro, salvo situação com indicação absolutíssima.

Alternativa D: INCORRETA. Coledocotomia de urgência e drenagem com dreno tubular não é a conduta de primeira linha a menos que haja indicação específica (por exemplo, impossibilidade de acesso endoscópico e obstrução biliar persistente com complicações). Hoje, quando há retenção de cálculo no colédoco com colangite ou obstrução significativa, a opção inicial é a CPRE com esfinterotomia e extração do cálculo. A cirurgia direta na via biliar é menos desejável como primeira escolha.

Alternativa E: INCORRETA. Laparotomia exploradora apenas para lavagem peritoneal sem colecistectomia não tem papel em pancreatite aguda simples; além de ser uma medida pouco efetiva, expõe o paciente a riscos cirúrgicos desnecessários. Laparotomia aberta só é indicada em situações específicas — por exemplo, necrose infectada não responsiva a drenagem minimamente invasiva — e não como manobra isolada de lavagem.

Resposta: Alternativa A