Dica do autor: Em pacientes com cirrose e ascite, febre e rebaixamento do nível de consciência o diagnóstico que mais nos preocupa é peritonite bacteriana espontânea (PBE). O pulo do gato é: fazer paracentese diagnóstica o quanto antes, antes de liberar antibiótico, porque a contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico é o critério laboratorial que define PBE (PMN ≥ 250 células/mm3). Além disso, colher hemocultura e urinocultura é importante para identificação do agente e para guiar terapia. Se houver PMN ≥ 250, iniciar antibioticoterapia empírica imediata com uma cefalosporina de 3ª geração (ex.: cefotaxima; ceftriaxona é alternativa), ajustando depois conforme cultura. Não confundir paracentese diagnóstica com paracentese evacuadora: a primeira serve para diagnóstico; a segunda para alívio de sintomas em ascite volumosa, mas não substitui a necessidade de diagnóstico e terapia antibiótica. Fique ligado também para sinais de peritonite secundária (dor abdominal localizada, íleo, achados tomográficos ou cultura polimicrobiana) e para indicação de albumina nas primeiras 6 horas nos pacientes com PBE e critérios de alto risco (ex.: creatinina sérica elevada, BUN alto ou bilirrubina elevada), pois reduz insuficiência renal e mortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. Diz para iniciar cefalosporinas se o líquido ascítico revelar mais de 250 leucócitos. O erro aqui é a terminologia: o critério universalmente aceito é PMN (neutrófilos) ≥ 250 células/mm3, não qualquer leucócito total. Um líquido com muitos linfócitos, por exemplo, não configura PBE e tem outras causas. Além disso, manter a ideia de paracentese diagnóstica e culturas está correta, mas a definição equivocada torna a alternativa errada.

Alternativa B: INCORRETA. Propõe "paracentese de alívio" associada à coleta e início de cefalosporina se PMN ≥ 250. O problema é conceitual: na suspeita de PBE a prioridade é a paracentese diagnóstica imediata — colhe-se o líquido para contagem e culturas. A paracentese evacuadora (de alívio) pode até ser necessária depois por desconforto respiratório ou tensão abdominal, mas não substitui a paracentese diagnóstica prévia; realizar só uma paracentese de alívio sem as amostras adequadas pode atrasar o diagnóstico e o tratamento adequado.

Alternativa C: CORRETA. Está completa e tecnicamente correta: hemocultura e urinocultura (para buscar foco), cultura do líquido ascítico e, principalmente, paracentese diagnóstica imediata. O limiar de decisão para iniciar antibiótico empírico é PMN ≥ 250 células/mm3 no líquido ascítico; a conduta inicial é cefalosporina de 3ª geração (ex.: cefotaxima) enquanto se aguardam cultura e sensibilidade. Essa alternativa reflete o padrão de cuidado: investigar, diagnosticar por paracentese e tratar prontamente quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma paracentese evacuadora como passo inicial junto com cultivos e início de cefalosporinas se PMN ≥ 250. Assim como na B, confunde o objetivo: paracentese evacuadora não é o procedimento prioritário para diagnóstico de PBE. Fazer apenas evacuação sem as amostras diagnósticas ou sem contagem correta de PMN pode prejudicar a identificação da infecção. Além disso, a drenagem maciça sem indicação pode precipitar alterações hemodinâmicas.

Alternativa E: INCORRETA. Traz dois erros: está escrito "líquido acítico" (erro tipográfico) e propõe iniciar cefalosporina se houver mais de 250 linfócitos no líquido ascítico. Novamente, o ponto-chave na PBE é a contagem de PMN/neutrófilos, não linfócitos. Líquido com predomínio linfocitário sugere causas diferentes (tuberculose, linfoma, etc.), não PBE. Portanto a alternativa está errada.

Resposta: Alternativa C