Dica do autor: Quando o líquido ascítico apresenta polimorfonucleares ≥ 250/mm3 estamos diante de peritonite bacteriana espontânea (PBE) até prova em contrário. O pulo do gato é saber que a confirmação por cultura pode demorar ou ser negativa em boa parte dos casos, mas a terapia não pode esperar: o tratamento empírico imediato reduz mortalidade e previne falência renal/hepatorrenal. O esquema clássico e prático é uma cefalosporina de terceira geração de amplo espectro contra enterobactérias e pneumococos — cefotaxima ou ceftriaxona — iniciada assim que a contagem de PMN é compatível com PBE. Além disso, em pacientes com parâmetros de risco para disfunção renal (creatinina aumentada, ureia elevada ou bilirrubina alta) recomenda-se albumina EV nas primeiras 6 horas (1,5 g/kg no dia 1 e 1 g/kg no dia 3) para reduzir risco de síndrome hepatorrenal. Repetir paracentese só é indicado quando há piora clínica ou para avaliar resposta em 48 horas, não rotineiramente em 24 horas. Suspeita de peritonite secundária (divertículo perfurado, isquemia intestinal) exige análise clínica e imagem — presença de dor abdominal focal intensa, sinais de perfuração, cultura polimicrobiana ou parâmetros bioquímicos alterados aumenta essa suspeita. Fique ligado: bacterioscopia negativa não afasta PBE; aguardar cultura antes de tratar é uma conduta que aumenta risco de desfechos ruins.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir paracentese em 24 horas não é a conduta padrão. A paracentese de controle pode ser feita em 48 horas se houver dúvida diagnóstica ou para avaliar resposta clínica e laboratorial; fazer paracentese de rotina em 24 horas sem indicação clínica não tem justificativa e atrasa o início do tratamento empírico quando já existe contagem de PMN compatível com PBE.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar ceftriaxone (ou outra cefalosporina de 3ª geração como cefotaxima) é a conduta indicada diante de ascite com PMN ≥ 250/mm3. Deve-se começar terapia empírica imediatamente, antes do resultado da cultura. Dose habitual: cefotaxima 2 g IV a cada 8 horas ou ceftriaxona 1–2 g IV uma vez ao dia, ajustando conforme quadro e risco local de resistência. Lembre-se de avaliar indicação de albumina nas primeiras horas conforme risco de insuficiência renal.

Alternativa C: INCORRETA. Aguardar culturas e só tratar se houver piora da encefalopatia é perigoso e inapropriado. A terapia empírica já deve ser iniciada ao encontrar PMN ≥ 250/mm3; atraso no tratamento está associado a maior mortalidade. A piora da encefalopatia pode acompanhar a PBE, mas não deve ser usada como gatilho exclusivo para iniciar terapia.

Alternativa D: INCORRETA. Caspofungina é antifúngico e não é tratamento de escolha para PBE inicial. Infecções fúngicas peritoneais são raras e geralmente ocorrem em pacientes muito imunossuprimidos ou após uso prolongado de antibióticos; não se indica caspofungina empiricamente nessa situação.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar apenas controle ultrassonográfico não resolve: a imagem pode ajudar a excluir causas secundárias, mas não substitui o tratamento empírico quando há contagem de PMN patológica. A condução é clínica e laboratorial imediata — iniciar antibiótico empírico e considerar albumina quando indicado.

Resposta: Alternativa B