Dica do autor: O pulo do gato é reconhecer que nem todo teste ergométrico positivo pede exame complementar antes de invocar a coronariografia — algumas características do teste saltam aos olhos e traduzem isquemia extensa e de alto risco. Quando há depressão horizontal do segmento ST ≥2 mm que aparece em múltiplas derivações, associada a baixa capacidade funcional (apenas 3 METs) e recuperação lenta do ECG, estamos diante de sinal de isquemia significativa e provável doença coronariana multivascular. Nesses cenários, o objetivo passa a ser identificar a anatomia coronária para planejamento de revascularização (se indicada) e estratificação prognóstica imediata. Testes de imagem (cintilografia, ecocardiograma com stress, ressonância com perfusão) têm papel quando o teste de esforço é inconclusivo ou quando se busca confirmação e localização da isquemia em pacientes de risco intermediário; já a ressonância para avaliar fibrose (LGE) serve para viabilidade e prognóstico em cardiopatia estabelecida, não para diagnosticar isquemia aguda. No fim das contas, com teste claramente de alto risco, internação para monitorização e encaminhamento para coronariografia são a conduta mais adequada, enquanto ajustes medicamentosos finos podem ocorrer em paralelo, mas não substituem a definição anatômica.

Alternativa A: INCORRETA. A cintilografia miocárdica por perfusão é útil quando o teste ergométrico é inconclusivo, na presença de alterações de base no ECG que o tornam não diagnóstico, ou para localizar e quantificar isquemia em pacientes de risco intermediário. Porém, aqui o teste mostra isquemia extensa (depressão horizontal de 3 mm em seis derivações) associada a baixa capacidade funcional e recuperação lenta — sinais de alto risco que justificam investigação anatômica direta. Fazer cintilografia antes da angiografia atrasaria o diagnóstico definitivo sem acrescentar vantagem significativa.

Alternativa B: INCORRETA. A ressonância magnética com estudo de fibrose (LGE) avalia cicatriz e viabilidade miocárdica, útil em miocardiopatias e para decidir revascularização em pacientes com função ventricular reduzida. Não é exame de primeira linha para diagnóstico de isquemia em teste de esforço positivo de alto risco. A ressonância com perfusão sob estresse poderia ser alternativa funcional, mas a opção citada (avaliar fibrose) não responde ao problema atual.

Alternativa C: CORRETA. Bater o olho nesse traçado e em todo o conjunto (3 mm, seis derivações, 3 METs, lenta normalização) já aponta para isquemia extensa de alto risco. Nessas situações, a conduta apropriada é encaminhar o paciente para coronariografia para delinear a anatomia coronária e permitir decisão sobre revascularização (angioplastia ou cirurgia), além de orientar prognóstico. É razoável internar e monitorizar, otimizar terapia anti-isquêmica e anticoagulação/antiagregação conforme contexto, mas a definição anatômica não pode ficar para depois.

Alternativa D: INCORRETA. Manter apenas o tratamento clínico atual e restringir atividade física é abordagem insuficiente diante de evidência objetiva de isquemia extensa. Evitar esforço não altera a necessidade de investigação anatômica e potencial revascularização para reduzir risco de eventos maiores. Essa conduta se aplicaria em casos de isquemia leve ou quando o paciente for de muito alto risco cirúrgico e a estratégia paliativa for deliberada, o que não é o caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Acrescentar clopidogrel de rotina em angina estável não é indicação sem critério (como síndrome coronariana aguda ou stent recente). Trimetazidina é um adjuvante sintomático, não substitui investigação e não muda a necessidade de esclarecimento anatômico. Trocar atenolol por carvedilol não é manobra que resolva um teste ergométrico com padrão de alto risco; não há evidência de que essa troca altere a indicação de angiografia. Em suma, intensificar ou mudar a medicação sem definir anatomia não é a melhor escolha agora.

Resposta: Alternativa C