Dica do autor: O ponto-chave na prevenção de hérnia incisional é o fechamento adequado da fáscia (aponeurose) com técnica e material corretos. Em pacientes obesos há aumento da pressão intra-abdominal e maior tensão sobre o fechamento, por isso o pulo do gato é usar um fechamento contínuo e resistente, com fio monofilamento de absorção lenta (ex.: polidioxanona), aplicando a técnica de pequenos gestos (small bites) e razão sutura:ferida adequada. Fechar peritônio separadamente não traz benefício e apenas aumenta reação tecidual; fios trançados e absorção rápida aumentam risco de perda de resistência precoce; pontos espaçados demais (ex.: a cada 5 cm) deixam áreas vulneráveis; e drenos subcutâneos não substituem sutura correta do tecido celular subcutâneo em pacientes com grande espessura. Em resumo: foque na fáscia, com sutura contínua, monofilamento de absorção lenta e técnica de pequenas passagens — aí você bate o olho e sabe que fez o relevante para reduzir hérnia.

Alternativa A: INCORRETA. Fechar camada por camada (incluindo peritônio) é uma prática clássica, mas não é necessária para reduzir hérnias; o que importa é o fechamento adequado da fáscia. Fechar peritônio separadamente só aumenta tempo operatório e reação inflamatória sem benefício comprovado na prevenção de hérnia. Já o tecido celular subcutâneo, quando espesso (>2 cm), deve ser aproximado com pontos absorvíveis para reduzir seroma/infecção, mas isso não equivale a um fechamento em camadas que previna hérnia incisional.

Alternativa B: CORRETA. "Chuleio" refere-se ao fechamento contínuo da aponeurose; quando feito com fio monofilamento de absorção lenta (ex.: PDO) e técnica adequada (small bites, razão 4:1 entre comprimento do fio e extensão da incisão), reduz claramente desiscência e herniação. Em obesos, esse tipo de fio mantém resistência por tempo suficiente para a cicatrização e evita os problemas de fios permanentes. É, no fim das contas, a estratégia mais prática e eficaz para diminuir hérnia incisional.

Alternativa C: INCORRETA. Pontos em "X" de reforço a cada 5 cm são muito espaçados e deixam áreas com tensão desigual; pontos isolados também aumentam a chance de falha entre os pontos. A evidência favorece fechamento contínuo e mais próximo (small bites). Reforços com pontos em "X" podem ser usados como técnica alternativa ou em situações específicas, mas não é a melhor rotina para prevenir hérnia em paciente obeso.

Alternativa D: INCORRETA. Fio inabsorvível não é a escolha rotineira para prevenir hérnia incisional, pois pode provocar reação crônica, dor e formação de sinus; além disso, não demonstrou superioridade na prevenção de hérnia quando comparado a fios de absorção lenta. O importante é que o fio mantenha resistência suficiente durante a fase crítica da cicatrização, o que é alcançado pelos fios absorvíveis de lenta degradação.

Alternativa E: INCORRETA. Drenagem do espaço subcutâneo não previne hérnia incisional e não é recomendação rotineira; em vez disso, quando há grande espessura de tecido subcutâneo, prefira aproximar esse plano com pontos absorvíveis para reduzir seroma e infecção. Drenos têm papel limitado e não substituem uma boa técnica de fechamento fascial.

Resposta: Alternativa B