Dica do autor: O empiema pleural evolui por fases: exsudativa (líquido estéril), fibrinopurulenta (formação de septos e detritos) e organizativa (peel fibroso com pulmão aprisionado). O objetivo do tratamento é drenar a coleção, controlar a infecção e permitir a reexpansão pulmonar quando possível. Quando o dreno torácico está bem posicionado e, mesmo assim, persiste cavidade com líquido infectado e espessamento pleural, estamos diante de um empiema complicado/organizado que pode não responder à simples drenagem. A escolha entre VATS, decorticação aberta, pleurostomia (Eloesser) ou medidas paliativas depende do tempo de evolução, da condição clínica do paciente, da presença de pulmão aprisionado e do risco cirúrgico. A pleurostomia tipo Eloesser é uma técnica de janela torácica que cria uma abertura permanente para drenagem e controle local da infecção, indicada em empiemas crônicos, em pacientes debilitados ou quando o pulmão não é expansível e procedimentos mais agressivos apresentam alto risco ou falharam. Pulo do gato: quando não se consegue controlar o foco com dreno e o espaço pleural permanece infectado, e o paciente tem condição clínica que contra-indica cirurgias prolongadas, a janela de Eloesser é a alternativa prática e efetiva para descomprimir e permitir cicatrização por segunda intenção.

Alternativa A: INCORRETA. A toracotomia com decorticação é indicada em empiemas organizados quando há peel fibroso que impede a expansão pulmonar e o paciente tolera cirurgia maior. Porém é procedimento mais agressivo, com morbidade e tempo operatório maiores. No cenário descrito (dreno bem posicionado, empíema persistente, biópsia inespecífica, internamento prolongado), se o paciente for de alto risco ou o pulmão não expansível, a decorticação pode ser inadequada. Como a questão aponta a pleurostomia de Eloesser como melhor conduta, entende-se que se trata de situação em que a janela torácica é preferível por ser menos invasiva e por permitir drenagem contínua do espaço infectado.

Alternativa B: INCORRETA. A video-toracoscopia (VATS) é excelente nas fases fibrinopurulentas para desbridamento e, em muitos centros, para decorticação inicial. No entanto, com espessamento pleural marcado e empíema crônico ou quando há aderências extensas, a VATS pode não ser eficaz ou sequer tecnicamente possível. Além disso, se o paciente está debilitado ou o foco permanece apesar de dreno, optar por uma janela de Eloesser é mais seguro e pragmático.

Alternativa C: INCORRETA. A pleurodese visa eliminar o espaço pleural unindo as folhas pleurais e é indicada em derrames recorrentes e não infectados (por exemplo, na doença maligna). Em cavidade infectada (empiema) a pleurodese é contraindicada, pois impediria drenagem e favorecería persistência da infecção.

Alternativa D: CORRETA. A pleurostomia a Eloesser cria uma janela de drenagem torácica permanente, promovendo esvaziamento contínuo do espaço pleural e permitindo manejo ambulatorial do foco. Indicações clássicas: empiema crônico com pulmão não expansível, falha do tratamento conservador (drenagem com tubo) ou quando o risco de decorticação aberta é elevado. No caso descrito, com dreno posicionado mas cavidade persistente e espessamento pleural, a Eloesser é a melhor conduta para controlar a infecção e permitir cicatrização.

Alternativa E: INCORRETA. A "plumbagem" (plombagem) foi uma técnica histórica usada no tratamento da tuberculose pulmonar que consistia em inserir material inerte no espaço pleural para colapsar o pulmão; é obsoleta e não indicada para empiemas. Além disso, com BAAR negativo e biópsia inespecífica, não há indicação para atos tão antiquados e inapropriados. Fique ligado: técnica não faz sentido no manejo moderno do empiema.

Resposta: Alternativa D