Dica do autor: Na prática, dor lombar/abdominal que começa em flanco e migra para fossa ilíaca direita e região inguinal, com irradiação para raiz da coxa ou vulva, é tipicamente dolorosa em cólica ureteral. O pulo do gato aqui é bater o olho em dois achados: a presença de hematúria microscópica ou macroscópica e o padrão de dor em cólica que “desce” em direção ao membro inferior/groin. Em mulheres em idade reprodutiva sempre lembramos das causas ginecológicas (gravidez ectópica, torsão ovariana, doença inflamatória pélvica), mas o beta-HCG negativo praticamente exclui a ectópica clinicamente significativa. A leucocitose leve não é exclusiva de apendicite — pode ocorrer na cólica ureteral por stress/inflamação secundária — e ausência de sinais de irritação peritoneal reduz a probabilidade de perfuração ou peritonite. Em termos de imagem, o padrão-ouro para urolitíase é a tomografia sem contraste (TC). O Rx simples de abdome (KUB) identifica só as litíases radiopacas (calcificadas); muitos cálculos (p.ex. de ácido úrico) são radiolucentes e não aparecem no KUB. Portanto, ureterolitíase clínica com hematuria e imagem negativa no KUB é uma situação bem comum e não afasta o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Apresenta raciocínio plausível à primeira vista, pois a leucocitose e alterações na sombra do psoas podem ocorrer em apendicite. Porém, neste caso faltam achados clínicos clássicos de apendicite (início periumbilical com progressão para dor focalizada em FID com sinais de irritação peritoneal) e há hematuria significativa e dor em cólica irradiando para a região inguinal — sinais mais sugestivos de litíase ureteral. Além disso, o apagamento da sombra do psoas no Rx não é um sinal sensível ou específico para apendicite e pode ser artefactual.

Alternativa B: CORRETA. A combinação de dor lombar/abdominal que migra para FID e raiz da coxa, episódios de vômito iniciais, hematuria na urina rotina e ausência de sinais peritoneais aponta fortemente para ureterolitíase direita. É importante lembrar que o Rx de abdome pode ser negativo — muitos cálculos são radiolucentes — portanto a ausência de visualização no KUB não descarta o diagnóstico. A conduta diagnóstica complementar adequada é a TC de abdome e pelve sem contraste; na mulher grávida ou quando se quer evitar radiação, ultrassom pode ajudar.

Alternativa C: INCORRETA. Gravidez ectópica rota costuma apresentar dor intensa associada a sangramento vaginal e sinais de irritação peritoneal se houver hemoperitônio; o beta-hCG negativo descarta gravidez em andamento como causa imediata. Além disso, a dor em ectópica não costuma ter o caráter em cólica com hematuria isolada e irradiação para a raiz da coxa como neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. O sinal de Rigler (visualização de ambas as faces da alça intestinal devido a pneumoperitônio) indica perfuração de víscera oca com ar livre intraperitoneal. Clinicamente espera-se dor difusa, defesa, abdome em tábua e alterações no Rx (ar subdiafragmático ou sinal de Rigler) — o que não ocorre aqui (Rx de tórax e imagem abdominal normais e ausência de sinais peritoneais). Assim, não se trata de úlcera perfurada.

Resposta: Alternativa B