Dica do autor: O pulo do gato aqui é distinguir sepse grave de choque séptico e saber quando usar inotrópicos. Sepse grave é infecção com disfunção orgânica (aumentos de lactato, insuficiência respiratória, oligoanúria, trombocitopenia etc.). Choque séptico é um subtipo mais grave: hipotensão que requer vasopressor para manter PAM ≥65 mmHg e lactato elevado (>2 mmol/L) mesmo após reposição volêmica adequada. O lactato alto é sinal de perfusão tissular inadequada e pior prognóstico, mas a conduta farmacológica depende de sinais hemodinâmicos. Após reposição volêmica adequada (meta de volemia e PAM) a avaliação da oferta/consumo de oxigênio passa pela saturação venosa central (ScvO2): valores <70% sugerem baixa oferta (déficit de débito cardíaco) e aí o dobutamina pode ser usado para aumentar o débito cardíaco e a entrega de oxigênio. Corticosteroides (hidrocortisona) entram quando o paciente está em choque séptico refratário aos vasopressores. Bicarbonato só em acidose metabólica muito grave (pH tipicamente <7,15) ou em situações específicas. Transfusão de plaquetas e cateter de artéria pulmonar não são condutas rotineiras — as plaquetas <100.000 não obrigam transfusão, e cateter de Swan-Ganz é reservado para situações selecionadas em unidades de terapia intensiva, não para todo paciente séptico.

Alternativa A: INCORRETA. Hidrocortisona 100 mg a cada 6 horas (ou 200 mg/dia) é indicada quando o paciente está em choque séptico refratário a vasopressores (ou seja, precisa de noradrenalina para manter PAM ≥65 mmHg). No caso em questão a PAM está em 80 mmHg sem uso de vasopressores, portanto não se enquadra como choque séptico e a corticoterapia empírica não é indicação inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Existe insuficiência renal aguda (creatinina 1,8; diurese 50 ml/h), mas não há elementos para afirmar que o quadro é exclusivamente necrose tubular aguda nem que o tratamento primário seja bicarbonato. Bicarbonato é reservado para acidose metabólica muito grave (pH geralmente <7,15) ou outras indicações específicas; com pH 7,2 a correção com bicarbonato não é rotina e pode ser prejudicial.

Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta sepse com múltiplas disfunções (lactato elevado, hipoxemia, IRA incipiente, trombocitopenia) — ou seja, sepse grave — mas não atende aos critérios de choque séptico porque mantém PAM adequada sem vasopressores. Foi feita reposição volêmica inicial (CVP 9 mmHg, PAM 80) e a ScvO2 está em 60% (<70%), sinal clássico de oferta de oxigênio insuficiente. Nessa situação, após otimização do volume e pressão arterial, o dobutamina é indicado para melhorar débito cardíaco e elevar a ScvO2, buscando melhorar a perfusão tecidual.

Alternativa D: INCORRETA. Embora haja múltiplas disfunções, a transfusão de plaquetas de rotina não se justifica com plaquetas em 90.000/µL a menos que haja sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo com limiar específico. O cateter de Swan-Ganz (balão) não é exame rotineiro em todos os sépticos — é reservado para casos selecionados com dificuldades críticas de manejo hemodinâmico. Então a combinação proposta não é a conduta adequada inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Noradrenalina é o vasopressor de escolha no choque séptico (hipotensão persistente após fluidos). Como o paciente tem PAM 80 mmHg sem vasopressor, não há indicação para iniciar noradrenalina agora. Iniciar vasopressor sem necessidade pode mascarar hipovolemia e trazer efeitos adversos.

Resposta: Alternativa C