Dica do autor: A tuberculose pleural costuma se apresentar como um derrame pleural exsudativo secundário a uma reação imunomediada ao antígeno micobacteriano na cavidade pleural. O pulo do gato é reconhecer o padrão típico: líquido com proteínas elevadas e relação exsudativa, atividade enzimática aumentada (LDH), e, principalmente, predomínio linfocitário; a adenosina deaminase (ADA) costuma estar significativamente aumentada (valores >40 U/L têm boa sensibilidade e especificidade em nosso meio quando a clínica e a imagem apontam para TB). Fique ligado: o perfil celular e bioquímico do líquido ajuda a diferenciar TB de outras causas como parapneumônicos agudos (mais neutrófilos, ADA variável) ou malignidade (às vezes células mesoteliais e células neoplásicas). Em fases muito precoces a citologia pode mostrar neutrófilos, mas, no derrame pleural tuberculoso clássico, o bater o olho já indica exsudato linfocitário com ADA elevada e LDH/proteínas aumentadas.

Alternativa A: CORRETA. A afirmativa diz que haveria aumento de células mesoteliais na citometria — isso NÃO seria esperado em tuberculose pleural clássica. Em TB pleural há reação inflamatória intensa e predomínio linfocitário; células mesoteliais costumam estar reduzidas ou ausentes, ao passo que aumento marcante de mesoteliais orienta mais para processos reacionais não específicos ou para derrames associados a malignidade ou irritação mecânica. Por isso essa é a opção que representa um achado atípico para TB pleural.

Alternativa B: INCORRETA. LDH aumentada e proteínas >3,0 g/dL são compatíveis com derrame exsudativo, que é o padrão na tuberculose pleural. Nem precisa complicar: TB pleural dá líquido rico em proteínas e com LDH elevada — então esse achado seria esperado, logo a alternativa não representa o que NÃO se espera.

Alternativa C: INCORRETA. Adenosina deaminase (ADA) maior que 40 U/L é um marcador clássico que nos dá muita pista para TB pleural, especialmente em contexto de derrame linfocitário e quadro clínico compatível. Não é 100% específico (pode subir em linfoma ou empyema), mas, no conjunto clínico, é um achado esperado na tuberculose pleural — portanto essa alternativa também não é a que indica o que NÃO se espera.

Alternativa D: INCORRETA. Celularidade com predomínio de linfócitos é a marca registrada do derrame pleural tuberculoso (após a fase inicial, que pode ter neutrófilos). A presença de linfocitose no líquido pleural confere grande probabilidade de TB quando combinada com ADA elevada e exsudato — então esse é um achado esperado, não o contrário.

Resposta: Alternativa A