Dica do autor: Em criança com dor em flanco direito irradiando para fossa ilíaca direita o raciocínio precisa incluir rins/ureter, trato gastrointestinal e infecções do trato urinário. O pulo do gato é interpretar o exame de urina junto ao quadro clínico: hematúria microscópica (hemácias 30/ campo e reação positiva para hemoglobina) associada a dor tipo cólica orienta fortemente para litíase ureteral/renal, especialmente na ausência de febre, sinais de peritonite e hemograma normal. A presença de leucócitos 10/campo e nitrito negativo não afasta infecção, mas não é convincente para pielonefrite sem febre, calafrios ou alteração do estado geral. Ultrassom pode não visualizar pequenos cálculos ureterais ou litíase distal; já a tomografia sem contraste em baixa dose é o padrão ouro para detectar cálculos e avaliar sua localização/impacto — claro que em pediatria a exposição radiológica é uma preocupação, então deve ser ponderada frente à suspeita clínica e à falha de exames menos invasivos. No fim das contas, se o quadro for sugestivo de cólica renal e exames iniciais (US e hemograma) forem inconclusivos, a TC para litíase é a conduta que elucida o diagnóstico e orienta manejo (analgesia, hidratação, possibilidade de urologia).

Alternativa A: INCORRETA. A hipótese de glomerulonefrite pós-estreptocócica demanda sinais como hipertensão, edema periférico, hematúria macroscópica ou presença de cilindros hemáticos e alteração laboratorial sistêmica (insuficiência renal, complementos alterados). Aqui o paciente está afebril, sem edema aparente, pressão arterial não relatada mas hemograma normal e dor tipo cólica em flanco — padrão mais compatível com cólica ureteral. Investigar pressão e membros inferiores é importante em nefropatias, porém não é a primeira ou mais provável conduta no contexto descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Apendicite pode se apresentar com dor em fossa ilíaca direita, mas costuma evoluir com sinais inflamatórios (febre, leucocitose, sensibilidade abdominal localizada, sinal de rebote) e o caráter cólico irradiando do flanco para a FID é menos típico. Além disso o ultrassom abdominal e hemograma foram normais; pedir tomografia só para “buscar apêndice” seria uma escolha pouco dirigida aqui, enquanto a combinação de dor em cólica + hematúria aponta mais para litíase.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir o exame qualitativo de urina tem utilidade quando há dúvidas ou para confirmar infecção urinária em evolução, mas neste caso já há hematúria significativa e dor compatível com cólica renal. A leucocitúria discreta e nitrito negativo não sustentam fortemente ITU complicada; aguardar 12 horas sem esclarecer imagem pode atrasar diagnóstico de litíase que necessita de imagem específica. Ou seja, repetir EQU pode ser razoável em alguns contextos, mas não é a conduta mais apropriada para elucidar este caso onde a suspeita de cálculo é maior.

Alternativa D: CORRETA. A tomografia computadorizada sem contraste (protocolo de baixa dose para cálculo) é o exame mais sensível para detectar litíase renal/ureteral e deve ser solicitada quando a suspeita clínica de cólica renal é alta e exames iniciais (US, hemograma) são inconclusivos. No paciente pediátrico há sempre que balancear risco/benefício da radiação, mas diante de dor em cólica, hematúria microscópica e ausência de sinais claros de apendicite ou infecção, a TC para litíase é a conduta que mais rapidamente elucida diagnóstico e orienta tratamento (analgesia direcionada, hidratação, avaliação urológica para cálculo impactado).

Resposta: Alternativa D