Dica do autor: Quando o paciente chega com fraqueza progressiva de um hemi‑corpo, o primeiro passo é bater o olho e saber se o problema é central (lesão no sistema nervoso central) ou periférico. Achados que apontam para processo intracraniano incluem déficit focal unilateral (membros superior e/ou inferior do mesmo lado), evolução subaguda a crônica em dias a semanas, cefaleia e alterações do nível de consciência — sinais que refletem efeito de massa, edema ou hemorragia. Na população idosa e alcoólatra, a atrofia cerebral e fragilidade das pontes venosas predispõem a hematomas subdurais crônicos, que costumam evoluir insidiosamente e se manifestar exatamente com a tríade: cefaleia, alteração do nível de consciência e déficits focais progressivos. Neoplasias e abscessos intracranianos também produzem déficits focais progressivos e sintomas sistêmicos/constitucionais conforme local e tamanho da lesão. Em contraste, doenças do sistema nervoso periférico, como a síndrome de Guillain‑Barré, cursam com fraqueza tipicamente simétrica, predominantemente motor, de padrão ascendentes, com geralmente preservação do nível de consciência e sem cefaleia ou sinais de massa intracraniana; o exame mostra arreflexia e sintomas sensitivos distais, não hemiparesia isolada. O pulo do gato é lembrar: déficit focal + cefaleia/sonolência = pensar em lesão intracraniana até prova em contrário.

Alternativa A: CORRETA. Síndrome de Guillain‑Barré não é um diagnóstico provável nesse caso. GBS causa fraqueza simétrica, geralmente ascendente, com arreflexia e preservação da consciência; não gera cefaleia persistente nem sonolência por efeito de massa. A apresentação de hemiparesia progressiva e sintomas sugestivos de aumento da pressão intracraniana aponta para lesão focal intracraniana, não neuropatia periférica.

Alternativa B: INCORRETA. Hematoma subdural crônico é um diagnóstico bem compatível. Idosos e alcoolistas têm maior risco por atrofia cerebral e fragilidade das veias ponte; um pequeno trauma pode evoluir em semanas para quadro com marcha arrastada, hemiparesia progressiva, cefaleia e sonolência. O curso subagudo, o contexto clínico e os sinais de comprometimento do nível de consciência tornam esse diagnóstico muito provável.

Alternativa C: INCORRETA. Neoplasia intracraniana também é compatível: tumores primários ou metástases produzem déficits focais progressivos, cefaleia e alterações do nível de consciência por edema, infiltração cortical e efeito de massa. A evolução ao longo de dias a semanas é frequente, e o padrão de início no membro inferior e depois superior pode ocorrer conforme a topografia cortical (ex.: lesão no córtex motor contralateral).

Alternativa D: INCORRETA. Abscesso cerebral também combina com a apresentação: é causa de déficit focal progressivo, cefaleia e sonolência, sobretudo se associado a edema perilesional ou aumento da pressão intracraniana. Pode ter evolução subaguda e nem sempre cursa com febre evidente no início, então não se pode excluir só por ausência de quadro infeccioso claro.

Resposta: Alternativa A