Dica do autor: O pulo do gato é identificar que temos um quadro de peritonite extravasadora em idoso: dor abdominal, febre, leucocitose com bastões, radiografia com pneumoperitônio e líquido purulento na cavidade abdominal. Isso aponta para perfuração de víscera oca com contaminação por conteúdo intestinal. No idoso, as causas mais frequentes de perfuração e peritonite purulenta na região inferior do abdome são patologias do intestino grosso (divertículos do sigmoide, neoplasia perfurada) e, menos frequentemente, apendicite tardia/perfurada ou perfuração de divertículo de Meckel em casos selecionados. Lembre-se: o ar subdiafragmático indica comunicação com lúmen intestinal ou gástrico, mas não localiza com precisão o ponto da lesão — o ar sobe. A localização clínica da dor (quadrante inferior, distensão e timpanismo) junto com a epidemiologia (idade avançada e história compatível) favorece perfuração colônica, especialmente diverticulite do sigmoide. Fique ligado: apendicite perfurada continua sendo causa real de peritonite purulenta, inclusive em idosos; o divertículo de Meckel é raro, mas entra na lista de diferenciais para perfuração intestinal em qualquer idade.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera péptica perforada pode causar pneumoperitônio e peritonite, mas tipicamente cursa com dor epigástrica aguda e sinais de peritonite geral; além disso, não explica tão bem o foco inferior do abdome e o quadro purulento originado de conteúdo colônico. Estenose hipertrófica do piloro não é causa de perfuração aguda em idosos (é condição de lactentes/infância ou resultado crônico de obstrução gástrica) e não se encaixa no quadro. Trombose mesentérica causa isquemia intestinal com dor intensa e síndrome abdominal, podendo evoluir para perfuração, mas não é a hipótese mais provável diante do contexto clínico e radiológico apresentado. No conjunto, essa tríade não casa com o quadro do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite aguda costuma provocar dor em faixa epigástrica irradiando para as costas, alterações enzimáticas e raramente pneumoperitônio; gastroenterite é processo infeccioso/intestinal sem perfuração espontânea que cause ar subdiafragmático e peritonite purulenta. Apendicite aguda perfurada poderia estar presente, mas as outras duas entidades tornam a alternativa inadequada para explicar o conjunto de achados.

Alternativa C: INCORRETA. Trombose mesentérica pode levar a isquemia e eventual perfuração, mas costuma provocar dor intensa muito desproporcional ao exame físico inicial e está associada a fatores de risco trombóticos; não é a apresentação mais compatível aqui. Cirrose hepática não gera pneumoperitônio nem peritonite purulenta por si só (pode haver ascite, mas não ar livre). Retocolite ulcerativa perfurada pode causar perfuração, porém é menos prevalente em idosos sem história prévia conhecida e a tríade proposta mistura condições improváveis juntas. Portanto, alternativa inadequada.

Alternativa D: CORRETA. Doença diverticular do sigmoide perfurada é a principal suspeita em paciente idoso com dor inferior, febre, leucocitose, pneumoperitônio e líquido purulento — é causa comum de peritonite fecal/contaminação colônica. Apendicite aguda perfurada também é causa clássica de peritonite purulenta e pode ocorrer em idosos (embora com apresentação atípica). Divertículo de Meckel perfurado é raro, mas figura entre as causas de perfuração de alça intestinal que levam a peritonite generalizada; na prova, essa tríade reúne causas plausíveis de perfuração de víscera oca com contaminação fecal/purulenta, justificando a escolha.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistite aguda gangrenada e perfurada provoca peritonite localizada em hipocôndrio direito e, raramente, pneumoperitônio extenso; neoplasia de cólon perfurada pode causar quadro semelhante ao discutido, porém juntar colecistite e pielonefrite com fístula para cavidade abdominal é pouco provável como conjunto explicativo principal. Pielonefrite complicada normalmente gera abscesso perirrenal e sinais urinários; uma fístula direta para cavidade peritoneal com pneumoperitônio e líquido purulento generalizado é excepcional. Assim, a alternativa não se ajusta ao quadro global.

Resposta: Alternativa D