Dica do autor: Na prática clínica, o pulo do gato é pensar nos germes mais prováveis e na resistência. Em meningites adquiridas na comunidade, os agentes mais frequentes em adultos são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae (além de Listeria em grupos de risco). Ceftriaxona tem ótimo espectro contra N. meningitidis e H. influenzae e cobre boa parte dos pneumococos sensíveis. O problema é o pneumococo resistente a penicilina/cefalosporina: nesses cenários, a ceftriaxona pode não ser suficiente. A vancomicina, por sua vez, é ativa contra cocos Gram-positivos resistentes, incluindo pneumococos multirresistentes e MRSA, e penetra no líquor quando há inflamação das meninges. Por isso, na terapia empírica combinada, a ideia é garantir cobertura imediata para pneumococos potencialmente resistentes, enquanto se aguarda cultura e antibiograma para ajustar a terapia.

Alternativa A: CORRETA. Vancomicina é adicionada para cobrir Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina/cefalosporina. Esse é o motivo clássico da associação com ceftriaxona em meningite comunitária: garantir que pneumococos possivelmente resistentes sejam tratados desde o início. A vancomicina atua no envelope celular dos Gram-positivos e alcança concentrações terapêuticas no líquor quando as meninges estão inflamadas, servindo como “rede de segurança” até o resultado de cultura/antibiograma.

Alternativa B: INCORRETA. Staphylococcus aureus (especialmente MRSA) é sensível à vancomicina, mas não é um agente típico de meningite comunitária; costuma aparecer em casos pós-operatórios, associados a dispositivos ou infecções hematogênicas. O empirismo para meningite adquirida na comunidade não visa prioritariamente S. aureus, portanto esse não é o motivo principal para a associação vancomicina + ceftriaxona.

Alternativa C: INCORRETA. Haemophilus influenzae é bem coberto pela ceftriaxona (que é uma das drogas de escolha), então não se adiciona vancomicina especificamente para esse microrganismo. A preocupação com vancomicina é com cocos Gram-positivos resistentes, não com H. influenzae (um bacilo Gram-negativo).

Alternativa D: INCORRETA. Enterococcus faecium pode ser causa de meningite em contextos hospitalares ou após procedimentos e algumas cepas são resistentes à vancomicina (VRE). Além disso, enterococos não são causa comum de meningite comunitária. Logo, a adição rotineira de vancomicina ao empirismo comunitário não tem como objetivo primário Enterococcus faecium.

Alternativa E: INCORRETA. Neisseria meningitidis também é amplamente coberta pela ceftriaxona, que é a droga de escolha no tratamento empírico; não há indicação de acrescentar vancomicina para cobrir meningococo. Assim, vancomicina não é adicionada por causa deste microrganismo.

Resposta: Alternativa A