Dica do autor: No manejo da peritonite por víscera oca perfurada o pulo do gato é: 1) controle rápido da fonte (cirúrgico) e 2) antibioticoterapia empírica apropriada iniciada logo após a identificação do quadro, sem esperar exames. Na peritonite de origem abdominal intrínseca (perfuração intestinal, diverticulite complicada), o espectro prioritário inclui bacilos gram-negativos entéricos e anaeróbios do trato gastrointestinal. Cobertura ativa contra cocos gram-positivos (como enterococos) não é obrigatória rotineiramente em infecções comunitárias, sendo reservada para situações específicas (pacientes imunossuprimidos, hospitalizados, uso prévio de cefalosporinas, infecção relacionada a dispositivos, colonização por enterococos ou área com alta prevalência). A coleta de material para cultura é útil especialmente em peritonites graves, hospitalares ou quando há falha terapêutica, mas não é condição sine qua non para iniciar a terapêutica empírica; o tratamento não pode esperar o resultado. Por fim, tanto monoterapias com antibióticos de amplo espectro (p.ex. piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos quando indicados) quanto associações (cefalosporina de 3ª geração + metronidazol, por exemplo) são opções válidas, desde que cubram adequadamente gram-negativos e anaeróbios e sejam escolhidas conforme gravidade clínica e perfil de resistência local.

Alternativa A: INCORRETA. Afirmar que o esquema deve obrigatoriamente incluir gram-positivos é exagero. Na maioria das peritonites comunitárias por víscera oca perfurada a prioridade é gram-negativos entéricos e anaeróbios; a cobertura de enterococos é necessária apenas em cenários de risco (infecção hospitalar, imunossupressão, falha terapêutica prévia, cirurgia do trato biliar ou quando o enterococo é suspeito por fatores locais).

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que a coleta e exame cultural são indispensáveis para definir o tratamento coloca a carroça na frente dos bois. Culturas são importantes e recomendadas em casos graves, hospitalares ou quando se espera germes multirresistentes, mas não são imprescindíveis para iniciar terapia empírica e controle da fonte; o tratamento não deve ser retardado aguardando cultura.

Alternativa C: CORRETA. Monoterapia com agente que cubra gram-negativos e anaeróbios é perfeitamente aceitável como alternativa à associação. Existem drogas únicas com espectro adequado (ex.: piperacilina-tazobactam, alguns carbapenêmicos) que simplificam a prescrição, desde que escolhidas conforme gravidade do caso e risco de resistência/pseudomonas/enterococo.

Alternativa D: INCORRETA. Combinar as afirmativas I e III é contraditório porque I exige gram-positivos obrigatoriamente — o que não procede — enquanto III (aceitável) não exige essa cobertura extra. Portanto a conjunção fica errada.

Alternativa E: INCORRETA. Juntar II e III também é equivocado: embora a III esteja correta, a II não é imprescindível em todos os casos, logo a combinação torna a alternativa incorreta.

Resposta: Alternativa C