Dica do autor: O quadro descrito é clássico de icterícia obstrutiva de instalação relativamente rápida, sem dor abdominal intensa, com perda de peso e prurido — o que aponta para uma obstrução colestática distal ao fígado. O pulo do gato aqui é perceber que tumores na região do esfíncter pancreático-ductal (papila duodenal maior/ampola de Vater) costumam manifestar-se com icterícia colestática precoce porque a própria lesão fica bem próxima da junção do ducto biliar comum com o ducto pancreático: basta um tumor pequeno para bloquear o fluxo biliar. Além disso, lesões ampulares podem ulcerar e sangrar para o lúmen duodenal, causando hematêmese ou melena — algo pouco esperado em neoplasias exclusivamente intraductais. A melhora transitória da colúria e da acolia depois de um episódio de melena sugere que houve decompressionamento temporário do sistema biliar (por passagem de coágulos, necrose tumoral ou deslocamento do fragmento tumoral), o que é um achado compatível com tumor periampular com comportamento intermitente. Em contraste, colangiocarcinomas proximais e adenocarcinomas de cabeça pancreática tendem a produzir obstrução progressiva e contínua; carcinoma hepatocelular normalmente cursa com padrão hepatocelular e história de doença hepática crônica, não com icterícia obstrutiva isolada e melena. Fique ligado: na prática, o histórico de icterícia sem dor, perda ponderal e um episódio de sangramento digestivo orienta fortemente para lesão ampular como hipótese principal, e isso tem implicações terapêuticas — tumores ampulares frequentemente permitem ressecção com prognóstico melhor do que adenocarcinoma pancreático.

Alternativa A: INCORRETA. Colangiocarcinoma (especialmente hilar) provoca icterícia progressiva e prurido, mas raramente provoca sangramento digestivo como expressão clínica inicial. Além disso, tumores intraductais proximais tendem a evoluir com obstrução constante, sem a melhora transitória descrita após um episódio de melena. Pode ser considerado no diagnóstico diferencial, mas o conjunto de sinais e a história de melena autolimitada favorecem outra etiologia.

Alternativa B: CORRETA. Carcinoma da papila duodenal maior (ampola de Vater) é a melhor hipótese. Esse tumor causa icterícia obstrutiva de forma relativamente precoce por obstrução distal do colédoco, associa-se a perda de peso e pode ulcerar para o duodeno, gerando hemorragia digestiva (melena). A melhora transitória da colúria e da acolia após sangramento é explicada por desalojamento de material ou por necrose/ulceração que temporariamente alivia a obstrução. Ou seja, tudo no enunciado “bate o olho e sabe” com lesão ampular.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma hepatocelular geralmente surge em fígados cirróticos ou doentes crônicos, cursa com síndrome constitucional, dor e sinais de insuficiência hepática e costuma apresentar padrão laboratorial hepatocelular, não obstrutivo puro. Sangramento gastrointestinal por tumor hepático direto é incomum como causa de melena isolada. Portanto, não é compatível com o quadro apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma da segunda porção do duodeno pode envolver a papila se originar muito próximo, mas tumores duodenais extrínsecos tendem a causar sintomas intestinais variados (obstrução intestinal, dor, sangramento) e não obrigatoriamente icterícia isolada precoce. A menção específica à papila duodenal maior é importante: ela explica de forma direta a icterícia obstrutiva com possível sangramento duodenal. Portanto, a alternativa genérica da segunda porção do duodeno é menos compatível.

Alternativa E: INCORRETA. Adenocarcinoma da cabeça pancreática é uma causa clássica de icterícia obstrutiva indolor e perda de peso e entra no diferencial principal. Porém, esse tumor costuma provocar obstrução mais contínua e é menos associado a sangramento digestivo como manifestação inicial. Além disso, tumores ampulares costumam produzir icterícia com tumores menores e têm maior probabilidade de apresentação com sangramento duodenal e melhora transitória por deslocamento de material, o que casa melhor com o caso.

Resposta: Alternativa B