Dica do autor: Em paciente pós-operatório de fratura do colo do fêmur, com dor intensa na perna contralateral, edema unilateral e aumento do diâmetro da panturrilha, o raciocínio clínico deve ficar centrado em trombose venosa profunda (TVP). O pulo do gato é reconhecer que imobilização, cirurgia ortopédica maior e idade são fatores de risco potentes para formação de trombos venosos. Do ponto de vista fisiopatológico, o que ocorre é a tríade de Virchow: estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade, favorecendo trombos principalmente nas veias profundas da panturrilha e das veias poplítea/femorais. Para confirmar a suspeita, busca-se um exame que seja não invasivo, amplamente disponível, com boa sensibilidade/especificidade para tromboses proximais e que permita avaliar compressibilidade e fluxo venoso: a ultrassonografia venosa com Doppler (duplex) cumpre isso e é o exame de escolha inicial na maioria dos serviços. O exame visualiza o trombo, demonstra perda de compressibilidade, alterações do fluxo e pode ser repetido para acompanhamento. Exames como dosagem de D-dímero têm papel como teste de exclusão em pacientes com baixa probabilidade clínica — porém peroperatório e no pós-operatório tardio essa utilidade cai devido à alta prevalência de resultados falsos positivos. Já a venografia é o padrão-ouro histórico, mas é invasiva, com uso de contraste e risco de complicações, sendo reservada para casos selecionados ou quando o Doppler é inconclusivo; tomografia venosa (angio-TC venosa) tem papel quando há suspeita de TVP ilíaca/pélvica ou quando o acesso ultrassonográfico é limitado, mas não é rotineira como primeiro passo.

Alternativa A: INCORRETA. A venografia contrastada foi historicamente o padrão-ouro para diagnóstico de TVP porque visualiza o interior das veias, permitindo localizar o trombo. Entretanto, é um exame invasivo, requer contraste iodado, exposição à radiação e pode causar reações adversas e trombose iatrogênica. Hoje em dia é indicada somente em situações específicas — por exemplo, quando o diagnóstico por imagem não é conclusivo e há necessidade de intervenção endovascular — e não como primeira escolha em um cenário típico como o descrito.

Alternativa B: INCORRETA. A dosagem de D-dímeros tem alta sensibilidade para excluir TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica, mas sua especificidade é baixa, especialmente em idosos e em pós-operatório, quando níveis elevados são comuns por inflamação e lesão tecidual. No caso em questão, com alta probabilidade clínica (unilateralidade, aumento de diâmetro da panturrilha > 3–5 cm, imobilização pós-fratura), um D-dímero positivo não acrescenta; e um D-dímero negativo não é confiável neste contexto de alto risco. Portanto, não é o exame mais indicado para confirmação.

Alternativa C: INCORRETA. A angiotomografia venosa (ou CT venography) pode identificar trombos, sobretudo em veias pélvicas e ilíacas, e é útil quando a ultrassonografia é inconclusiva ou quando se suspeita trombose venosa proximal de difícil visualização. Porém, envolve contraste iodado e radiação, tem menor sensibilidade para tromboses de panturrilha e não é o exame de primeira linha em um paciente com apresentação típica de TVP na panturrilha. Assim, não é a escolha inicial mais adequada.

Alternativa D: CORRETA. A ultrassonografia venosa com Doppler (duplex) é o exame de escolha inicial para confirmar TVP em pacientes com suspeita clínica: é não invasivo, de fácil disponibilidade, sem radiação, com alta acurácia para tromboses das veias poplíteas e femorais, permite avaliar compressibilidade venosa e fluxo, além de identificar o trombo. No contexto de pós-operatório de fratura de fêmur com aumento significativo do diâmetro da panturrilha e dor, o Doppler é o exame mais indicado para comprovação diagnóstica.

Resposta: Alternativa D