Dica do autor: Na emergência neurovascular, o pulo do gato é distinguir rapidamente acidente vascular cerebral isquêmico de hemorrágico — isso determina se o paciente é elegível para trombólise ou outras intervenções. A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame porta de entrada porque é rápida, amplamente disponível e sensível para hemorragia aguda intracraniana, aparecendo como hiperdensidade. Isquemia arterial aguda nas primeiras horas pode não aparecer na TC ou apresentar só sinais sutis (hipodensidade precoce, sinal do núcleo caudado, perda do sulco corticomedular); nesses casos a avaliação clínica, tempo desde o início dos sintomas e exames complementares (tomografia perfusional, angiotomografia de vasos, ou ressonância com DWI quando disponível) orientam terapias revascularizadoras. A arteriografia digital é exame invasivo reservado para terapias endovasculares ou diagnóstico de malformações/vasoespasmo; a punção lombar tem papel específico (ex.: suspeita de hemorragia subaracnoidea quando TC negativa e alta suspeita clínica) e não é teste de primeira linha para o manejo agudo de déficits neurológicos focais. A angiotomografia (CTA) é um ótimo complemento para detectar oclusões de grandes vasos e planejar trombectomia, mas vem depois da TC sem contraste, não a substitui como primeiro passo na sala de emergência.

Alternativa A: INCORRETA. A ressonância magnética com DWI é mais sensível que a TC para detectar isquemia aguda e lesões pequenas, mas na prática emergencial costuma ser menos disponível, demora mais e pode ser contraindicada em pacientes instáveis. Para decidir trombólise imediata ou excluir hemorragia antes de anticoagulação/procedimentos, a TC sem contraste é o exame inicial preferido.

Alternativa B: CORRETA. A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial em suspeita de AVC agudo: rápida, acessível e eficaz para identificar hemorragia intracerebral — o achado que mais muda conduta no emergencial. Ela confirma ou afasta hemorragia e permite seguir fluxos de trombólise e de complementação com angio/ perfusão se indicado.

Alternativa C: INCORRETA. A arteriografia do sistema nervoso central (angiografia por cateter) é exame invasivo, de maior risco, usado quando há intenção terapêutica endovascular (trombectomia, embolização) ou para diagnóstico detalhado de malformações; não é o primeiro exame diagnóstico na emergência para distinguir hemorragia de isquemia.

Alternativa D: INCORRETA. A punção lombar pode demonstrar xantocromia em suspeita de hemorragia subaracnoidea quando a TC está negativa e a suspeita clínica permanece alta, mas não é útil como exame inicial em um quadro típico de AVC isquêmico com déficits focais agudos. Além disso, realizar PL sem antes excluir uma lesão de massa ou hipertensão intracraniana pode ser perigoso.

Alternativa E: INCORRETA. A angiotomografia (angio-TC) é muito útil para identificar oclusões de grandes vasos e planejar trombectomia — é, na prática, um excelente exame complementar —, mas costuma ser solicitada após a TC sem contraste; portanto não substitui a TC inicial como primeiro exame na emergência.

Resposta: Alternativa B