Dica do autor: o caso clínico apresentado descreve um paciente com quadro subagudo de dor óssea, anemia, hipercalcemia, plaquetopenia e lesões líticas ósseas, que evolui com aumento agudo da creatinina e oligúria importante, caracterizando um quadro de injúria renal aguda (IRA). A associação entre essas manifestações é altamente sugestiva de mieloma múltiplo, uma neoplasia maligna de plasmócitos.

Na doença mielomatosa, o acometimento renal pode ocorrer por diversos mecanismos, sendo o mais comum a nefropatia por cilindros (cast nephropathy), relacionada ao acúmulo de cadeias leves monoclonais nos túbulos renais. Outros fatores incluem:

• Hipercalcemia (nefrocalcinose e vasoconstrição renal).

• Desidratação e uso de nefrotóxicos.

• Infecções e anemia, comuns na evolução da doença.

Quanto à classificação da IRA pela KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), o estágio 3 é caracterizado por:

• Aumento da creatinina ≥3 vezes o valor basal OU

• Creatinina ≥4,0 mg/dL com elevação aguda OU

• Débito urinário <0,3 mL/kg/h por ≥24 horas OU anúria ≥12 horas.

O paciente cumpre ambos os critérios de IRA KDIGO 3, com creatinina elevando de 0,9 para 3,9 mg/dL e diurese de 150 mL/24h.

Alternativa A: INCORRETA. A microangiopatia trombótica (MAT) cursa com anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão renal, mas o quadro clínico clássico inclui esquistócitos no sangue periférico, elevação de DHL, queda de haptoglobina e lesões renais agudas graves. Não há sinais laboratoriais nem clínicos que sustentem esse diagnóstico aqui, e as lesões líticas e hipercalcemia não fazem parte da MAT.

Alternativa B: INCORRETA. A vasculite renal costuma se manifestar com síndrome nefrítica ou glomerulonefrite rapidamente progressiva, geralmente com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, proteinúria significativa e sintomas sistêmicos como febre, perda de peso ou artralgias. Lesões líticas ósseas e hipercalcemia não fazem parte desse contexto, o que torna essa hipótese pouco compatível.

Alternativa C: CORRETA. O conjunto de sintomas — fraqueza, dor lombar crônica, anemia, hipercalcemia, plaquetopenia, lesões líticas e insuficiência renal aguda grave — é altamente sugestivo de mieloma múltiplo com acometimento renal (nefropatia por cilindros). A elevação aguda da creatinina e a oligúria são compatíveis com IRA KDIGO 3, conforme critérios estabelecidos.

Alternativa D: INCORRETA. A doença renal crônica (DRC), com hiperparatireoidismo secundário, não explicaria um quadro de aumento tão abrupto da creatinina em 48 horas, e não cursa com lesões líticas, anemia de doença crônica tão acentuada, hipercalcemia nem plaquetopenia. Além disso, a creatinina inicial era normal, excluindo DRC prévia conhecida.

Resposta: Alternativa C