Dica do autor: Aqui o ponto-chave é enxergar as três frentes: controle glicêmico, proteção renal e controle pressórico. O paciente tem diabetes descompensado (HbA1c 8,8%), obesidade e hipertensão estágio 3 com albuminúria significativa (600 mg/24h), ou seja, já há lesão renal associada ao diabetes e risco cardiovascular aumentado. Metformina é a primeira linha para tratamento do diabetes tipo 2 se a função renal permitir — ela reduz glicemia e risco cardiovascular sem causar ganho de peso; a dose deve ser ajustada conforme TFG. Em presença de albuminúria/nefropatia diabética, inibir o sistema renina‑angiotensina (IECA ou BRA) é mandatório pela proteção renal e redução da proteinúria; ramipril é um exemplo clássico. Para hipertensão estágio 3, combinação medicamentosa é necessária: um diurético tiazídico associado ao IECA é uma opção prática e eficaz em paciente com TFG preservada. Evite sulfonilureias de ação longa (ex.: glibenclamida) em doença renal por risco de hipoglicemia; beta‑bloqueadores não são escolha de primeira linha aqui e ainda podem mascarar sintomas de hipoglicemia. Sempre monitorar creatinina, K+ e albuminúria após iniciar IECA e ajustar doses conforme TFG. No fim das contas, a tríade metformina + IECA + tiazídico cobre controle glicêmico, proteção renal e controle pressórico — o pulo do gato é checar a função renal e acompanhar efeitos adversos.

Alternativa A: INCORRETA. Insulina NPH, hidroclorotiazida e propranolol.

Insulina basal não é a primeira escolha imediata em todo paciente com HbA1c elevado: indicações claras são hiperglicemia sintomática grave, perda ponderal importante ou cetoacidose. Com HbA1c 8,8% o tratamento oral otimizado (começando por metformina) costuma ser a conduta inicial. Propranolol, além de não proteger rim nem ser preferível em DM, é betabloqueador não seletivo que pode mascarar sinais de hipoglicemia e não é ideal em paciente com comorbidades; portanto essa combinação não é adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Glibenclamida, hidroclorotiazida.

Glibenclamida (glyburide) tem alto risco de hipoglicemia, especialmente em presença de comprometimento renal. Além disso, essa alternativa não aborda a proteinúria/nefropatia — falta aqui um inibidor do sistema renina‑angiotensina, que é essencial com albuminúria de 600 mg/24h. Assim, essa opção não cobre os aspectos mais importantes do caso.

Alternativa C: INCORRETA. Acarbose, amilorida e alfametildopa.

Acarbose tem efeito modesto na redução da HbA1c e provoca efeitos gastrointestinais que limitam o uso; não é escolha para glicemia tão descompensada. Amilorida é poupadora de potássio e, se combinado com um IECA (que seria o ideal aqui), aumentaria o risco de hipercalemia — além disso, não é a diurese de eleição para hipertensão centrocardiorrenal. Alfametildopa é uma opção antiga, mais utilizada na gestação; não é adequada como primeira linha em um homem de 50 anos com hipertensão estágio 3 e nefropatia diabética.

Alternativa D: INCORRETA. Repaglinida, enalapril.

Enalapril (IECA) é adequado para albuminúria, mas a combinação isolada com repaglinida deixa a hipertensão estágio 3 subtratada: pacientes com PA tão elevada costumam precisar de associação (p.ex. IECA + tiazídico). Repaglinida pode ser usada em alguns cenários, mas não é a primeira linha universal; metformina tem mais benefício metabólico e cardiovascular inicial. Portanto falta um diurético tiazídico para controle pressórico e a opção glicêmica não é a ideal.

Alternativa E: CORRETA. Metformina, hidroclorotiazida e ramipril.

Metformina é o hipoglicemiante de primeira linha se a função renal permitir (ajustar dose conforme TFG); ramipril (IECA) é apropriado para proteger o rim e reduzir proteinúria em paciente com albuminúria marcada; hidroclorotiazida é um complemento prático para hipertensão estágio 3 quando a TFG está preservada. Essa tríade cobre controle glicêmico, terapia antiprotetora renal e controle pressórico — já fique ligado para monitorar creatinina e potássio após iniciar o IECA, revisar TFG e considerar terapias adicionais (ex.: medicamentos com benefício renal) conforme avaliação evolutiva.

Resposta: Alternativa E